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山東省護士注冊體格檢查表

姓名				性別		出生年月		照片
身份證號						聯系電話
工作單位（畢業院校）
請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√）
精神病有□無□ 癲癇病有□無□ 癔癥有□無□ 嚴重的神經官能癥有□無□ 吸食、注射毒品史有□無□ 嚴重的心臟病、心肌病有□無□ 慢性腎炎有□無□ 尿毒癥有□無□ 傳染性疾病有□無□ 影響肢體活動的神經系統疾病有□無□
內科		血壓		/ mmHg		心臟		醫師意見簽字
		呼吸系統				腹部器官
		神經系統				其他
外科		身高		cm		體重	kg	醫師意見簽字
		皮膚				頸部
		脊柱				四肢關節
		肛門生殖器				其他
眼科		裸眼視力		右	矯正視力	右	色覺功能	醫師意見簽字
				左		左
		眼底				其他
耳鼻喉科		聽力		左耳米右耳米				醫師意見簽字
		唇腭				嗅覺
		耳鼻咽喉				其他
	心電圖檢查		醫師簽名：
	胸部X線檢查		醫師簽名：
	腹部超聲檢查		醫師簽名：
	化驗單粘貼處（必查項目：血常規、肝功能、腎功能）
	主檢醫師意見：簽字：體檢醫院公章年月日

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