姓名___床號___住院號___文化程度___職業___性別___年齡___民族___籍貫___同信人員___入院方式:步行、輪椅、平車衛生處理:沐浴、更衣、未處理
曾做過手術___過敏藥物或食物___既往病史___主要病情(主訴、癥狀)__________________
心率及心律:正常快/慢/早搏/房顫/傳導阻滯
呼吸;正常淺/深/氣促/咳嗽/咳談
神志;清醒模糊/嗜睡/譫妄/昏迷
營養:正常禁衾/吞咽困難/嘔吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙
飲食的種類及方式:全流/半流/普食/低鹽/低脂/鼻飼/造瘺管/靜脈營養/其他
排泄:尿;正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿頻/尿急/尿痛
大便:正常失禁/便秘/腹瀉次/日/假肛/黑便
皮膚:正常脫水/水腫/黃疸/蒼白/紫紺/皮疹/瘀瘢/搔癢
褥瘡:部位______面積_____Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度,Ⅳ度
活動:正常能坐/輪椅活動/床上活動/臥床不起/截癱(高/低)/偏癱(左/右)
睡眠:正常失眠/多夢/夢游/時間增多/時間減少/早醒
語言溝通:清楚聽不懂/不表/障礙/聾/失語
感覺:正常視力模糊左、右失明左、右聽力下降左、右
痛:部位____性質____持續時間____
自理;自理/需要幫助/喂飯/個人衛生/上廁所/穿衣/完全依賴
認知:對自身疾病:認識/了解/否認/知識缺乏
情緒:興奮/易激動/悲哀/焦慮/孤獨/恐懼
家屬態度;關心/不關心/過于關心/無人照顧
醫療費用:公費、自費、勞保、能支付,有困難
護理測理:T_℃,P_次/min,BP__kPa,R_次/min,H_cm,W_kg
專科情況:___________________
護士___日期_年_月_日