6．提問：下列藥物哪些表述是正確的？
A．丁胺醇：為選擇性β[2.gif]受體激動劑，具有較強支氣管擴張作用，吸入后，1-5分鐘起效，1小時達高峰，持續(xù)作用4-6小時，可用治療支氣管哮喘及心源性哮喘。
B．硝普鈉：強有力血管擴張劑，迅速降壓，5分鐘見效，可用于高血壓危象及心力衰竭搶救。靜滴過程中應避光，治療心衰從25 μg/分開始，用藥不宜超過72小時。
C．氨茶鹼：具有松馳支氣管平滑肌作用，用于支氣管哮喘及急性心功能不全治療。靜注成人常用量每次0.25-0.5 g，日用量0.5-1 g。靜滴過快或濃度過高可致心律失常，血壓劇降，譫安和驚厥。禁用于心絞痛，低血壓及惡性室性心律失常者。
D．尼群地平：屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，對血管作用比心肌者大，可用于冠心病及高血壓治療。也可用于心肌梗塞后降壓及心力衰竭治療。
E．西地蘭：靜脈推注5-30分鐘起效，高峰1-2小時，臨床用于急性和慢性心力衰竭，房顫及陣發(fā)性室上速。本品主要由腎臟排泄清除，所以尿毒癥患者慎用以免藥物蓄積中毒。過量中毒可表現(xiàn)為消化道、心臟及神經系統(tǒng)三組異常癥狀。
F．嗎啡：是阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，鎮(zhèn)咳，可致使血壓下降及顱壓增高等作用；常用于創(chuàng)傷、術后、燒傷的鎮(zhèn)痛，急性心梗止痛，心源性哮喘及 麻醉前給藥；也可用于支氣管哮喘，阻塞性肺源性心臟病，過量時不能用鈉絡酮對抗。
G．速尿(呋塞米)：主要抑制髓袢升支髓質部和皮質部對CL[~-.gif]和Na[~+.gif]再吸收。靜脈注射2-5分鐘起作用，1-2小時最高峰，持續(xù)4-6小時；長期使用易產生耐藥現(xiàn)象，可升高血糖尿酸及引起低血鉀。
H．克林霉素；抑制細菌蛋白質合成，對大多數革蘭氏陽性菌和某些厭氧的革蘭陰性菌有抗菌作用。主要用于厭氧引起腹腔和婦科感染，還用于敏感的革蘭陽性菌引起的腸道感染。本類藥物與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應用。
提示：經搶救病情緩解，無呼吸困難，哮喘音消失，左肺濕啰音消失，右肺濕啰音明顯減輕，但仍可聞及濕啰音。心率94次/分，律規(guī)，血壓155/95 mmHg。
7．提問：下列哪些治療藥物是可取的？
A．倍他樂克(小劑量)
B．ACEI(血管緊張素轉換酶抑制劑)或ARBS(血管緊張素受體拮抗劑)
C．利尿劑
D．抗血小板制劑
E．硝酸酯類
F．強心甙
G．α[1.gif]受體阻滯劑
H．二氫吡啶類短效拮抗劑
I．根據痰培養(yǎng)+藥敏試驗結果選抗生素
J．氨茶鹼
答題思路病歷摘要：患者男性，71歲，身高165cm，體重81kg，高血壓，病史6年，長期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降壓治療，血壓控制在145-160/80-90 mmHg。18年前曾有反復哮喘發(fā)作史。煙齡20年，已戒煙18年。半個月來受涼后咳嗽咳痰遷延不愈，咳痰初為黃膿色，后轉為白色泡沫痰。近5天來每晚11時左右出現(xiàn)胸悶氣喘，在陽臺呼吸新鮮空氣并自行噴霧吸入一噴沙丁胺醇(舒喘靈)，過30分鐘后癥狀緩解，可重新入睡，但每晚氣喘發(fā)作，連日來逐漸加重，遂住院進一步診治。

8．提問：患者初步診斷主要應考慮哪些疾病？
A．支氣管哮喘
B．糖尿病酮癥酸中毒
C．呼吸道感染
D．心包積液
E．焦慮癥所致通氣過度綜合癥
F．左心功能不全
G．胸腔積液
H．高血壓病
I．慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作
J．氣胸
答案：CFH
歸納病歷特點有：
⑴老年男性患者；
⑵有高血壓病史，吸煙史及肥胖癥；
⑶有哮喘發(fā)作史，但已18年無復發(fā)；
⑷長期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日；
⑸降壓治療長期未達標；
⑹存在呼吸道感染誘發(fā)因素；
⑺夜間發(fā)作性呼吸困難，站立后并自行吸入沙丁胺醇緩解。可見其核心特點是每晚出現(xiàn)呼吸困難，答題時首先必須抓住這一核心，由此可推測出目的是考核呼吸困難的鑒別診斷。
大家知道，引起呼吸困難的原因有：
⑴呼吸系統(tǒng)疾病：如支氣管哮喘，阻塞性肺病，腫瘤或異物壓迫氣管、支氣管，肺炎，肺癌；氣胸、胸腔積液等；
⑵心血管系統(tǒng)疾病：心力衰竭，心包填塞，肺栓塞等；
⑶代謝性疾病：尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒；
⑷血液病：重度貧血；
⑸神經精神因素：腦炎、腦出血，焦慮癥、癔癥。同時，答題時應準確理解題意，抓住該提問的兩個關鍵詞，即“初步診斷”和“哪些疾病”。
在備選答案中，病歷所提供資料顯然足以診斷呼吸道感染及高血壓病。根據：①患者有冠心病多種高危因素：男性老年患者，吸煙史20年，肥胖體型，高血壓病史6年，且血壓一直未控制至達標；②夜間發(fā)作性呼吸困難（這是左心功能不全較為特異的表現(xiàn))；③存在心力衰竭誘發(fā)因素：呼吸道感染，服用短效鈣拮抗劑尼群地平。所以呼吸困難診斷首先應考慮左心功能不全，這是正確答案。心包積液是由于心包腔內大量積液使心臟舒張受限，血液回流受阻，所以臨床上較早表現(xiàn)為體循環(huán)淤滯，它引起的呼吸困難通常呈持續(xù)性而非發(fā)作性，故為錯誤答案。同樣胸腔積液，氣胸和糖尿病酮癥酸中毒所致呼吸困難均為持續(xù)性，而非發(fā)作性，且站立及吸入舒喘靈方式不能緩解呼吸困難，故為錯誤答案。支氣管哮喘較難排除，患者有哮喘發(fā)作史，本次呼吸困難呈發(fā)作性，似乎吸入沙丁胺醇可緩解，且有呼吸道感染誘發(fā)因素，又有服用心得安史，這些均支持支氣管哮喘診斷，但氣喘每于夜間發(fā)作，站立后可較好緩解能重新入睡，這不符合支氣管哮喘發(fā)作特點，故為無效答案。類似理由可將慢性喘息性支氣管炎判斷為無效答案。焦慮癥由于心理因素可表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難，但所供資料不足以做出診斷，仍應歸屬無效答案。
9．提問：針對鑒別診斷，首診醫(yī)師應急下應重點完善哪些資料？
A．胸部CT
B．床邊胸片
C．心血管及肺部相關體征檢查
D．心臟超聲
E．詳細追問心血管病、呼吸病史及用藥史
F．哮喘過敏源檢測
G．肝功、腎功、血糖、電解質等生化指標測定
H．心肌酶譜測定
I．痰培養(yǎng)+藥敏試驗
J．心電圖
答案：BCEJ
本題目的測試進行進一步鑒別診斷的思路及應急下處理問題的能力。審題時應抓住“針對”及“應急、重點”幾個字，也就是說針對前面對呼吸困難鑒別診斷的具體考慮，有的放矢地堅持簡便有價值，有助診斷又不加重病情的基本原則。資料收集過程中，首先務必克服依賴高精尖儀器檢查的傾向，必須重視問診及體格檢查。心源性疾病與肺源性疾病是呼吸困難的主要病因。心電圖可以反映心肌是否缺血及心電異常；胸片可顯示心臟大致形態(tài)結構與肺部變化，兩種檢查簡單易行，均有助鑒別診斷，故為正確答案。痰培養(yǎng)+藥敏試驗及血液生化指標檢查理應及早進行，但這兩種檢查并非針對鑒別診斷，不符合題意，是錯誤答案。心肌酶學變化是心肌梗塞診斷主要依據之一，患者雖無心絞痛表現(xiàn)，且呼吸困難癥狀已5天，即使是心肌梗塞所致，酶學檢查也不是最好的時機，因此不是應急重點檢查的項目。但進行測定也沒有錯，歸為無效答案。胸部CT，心臟超聲及支氣管哮喘過敏源檢查雖然有助于心源性哮喘及肺源性哮喘鑒別，但由于檢查較為復雜費時，有可能促發(fā)病情惡化，故除非檢查指征明確，否則這些檢查應安排在其它檢查之后酌情進行，不是應急項目，故為錯誤答案。
提示：體格檢查血壓165/95 mmHg，雙肺布滿哮鳴音，雙肺底聞及濕啰音，且右肺濕啰音較左肺多。心率118次/分鐘，心律規(guī)則，第一心音低鈍，聞及增強第三心音，三音律有如馬啼聲。肺動脈第二音亢進。
10．提問：下列哪些是鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘的依據？
A．急性發(fā)作發(fā)病方式
B．夜間出現(xiàn)呼吸困難，坐位或站立后可緩解
C．雙肺哮鳴音
D．吸入沙丁胺醇(舒喘靈)，呼吸困難癥狀緩解
E．舒張早期奔馬律
F．肺動脈第二音亢進
G．高血壓病、肥胖癥，年齡71歲，吸煙史
H．雙肺底濕啰音
答案：BEGH
心源性哮喘是由各種原因引致左心室功能不全，心排血量不足，肺循環(huán)淤血，表現(xiàn)為呼吸困難，可伴喘鳴。心源性哮喘臨床上常存在四個因素：一是具有心臟病基礎或高危因素；二有左心功能不全癥狀；三有左心功能不全的心臟及肺部體征；四是通常還有促發(fā)心衰的誘因。支氣管哮喘是由嗜酸性細胞，肥大細胞參與的一種氣道慢性炎癥，致使氣道高反應性引起氣道縮窄，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作呼吸困難和喘息。支氣管哮喘特點有：一是反復發(fā)作，多數與接觸變應原或理化刺激、呼吸道感染有關；二是雙肺散在，以呼吸相為主的哮鳴多，呼氣延長；三是支氣管舒張試驗陽性（吸入腎上腺素受體激動劑后如沙丁胺醇后，F(xiàn)EV1增加>15%，且FEV1增加絕對值>200ml)。回答問題時要圍繞“鑒別依據”，分析心源性哮喘與支氣管哮喘共同表現(xiàn)與特異表現(xiàn)，答案便迎刃而解。急性發(fā)作性起病方式是兩者共同表現(xiàn)，不能成為鑒別的依據，為錯誤答案。夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐位或站位后緩解，這是左心功能衰竭較為特異的癥狀，是心性哮喘與支氣管哮喘鑒別診斷的重要依據之一。雙肺哮鳴音及吸入沙丁胺醇后氣喘緩解，它們是心源性哮喘與支氣管哮喘共有表現(xiàn)，故為錯誤答案。舒張早期奔馬律是心功能不全特征性體征，可有力支持心源性哮喘診斷，為正確答案。同樣，雙肺底濕性啰音也是正確答案，因為左心功能衰竭肺部的典型體征就是雙肺濕性啰音。左心功能不全時肺循環(huán)淤血以及氣管哮喘反復發(fā)作，它們的體征表現(xiàn)均為肺動脈壓力增高，聽診肺動脈第二音亢進，因此無鑒別價值。高血壓病、肥胖癥、吸煙史及老年人均是冠心病高危因素，而支氣管哮喘發(fā)病與這些因素關系不明顯，所以這條有助于鑒別，是正確答案。
提示：住院后治療：輸入生理鹽水1650ml/日；靜脈滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平與心得安降血壓；噴霧吸入沙丁胺醇并滴注氨茶鹼平喘。兩天后，患者病情惡化，晚間呼吸困難急劇加重，頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，呼吸淺快，煩躁，大汗，血壓達240/130 mmHg，心率162次/分，奔馬律，雙肺聞大水泡音。值班醫(yī)生迅即噴入沙丁胺醇反復多次，靜注地塞米松、洛貝林、尼可剎米、西地蘭，同時靜脈泵入硝酸甘油。

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　　2011年高級衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試：
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　　2、高級衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試形式和題型
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