2012年度麻醉學專業衛生高級職稱考試復習資料(2)

靜脈全身麻醉
【分類】
將全麻藥注入靜脈，經血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉的方法稱為靜脈全身麻醉。根據用藥種類不同，可分為單一藥物麻醉，方法簡易，但總用藥量有限制；復合麻醉系采用2種以上的靜脈麻醉藥（包括催眠藥、鎮痛藥和肌松藥)，充分發揮每一種藥物的優點，互補缺點，用較小劑量達到鎮痛記憶消失和肌肉松弛的目的，亦稱“平衡麻醉”或“全憑靜脈麻醉”。如同時輔以吸入麻醉，則稱為“靜吸復合全麻”。
【基本原則】
1.嚴格掌握適應證和禁忌證，根據手術需要選擇麻醉藥及麻醉方法。
2.多種麻醉藥復合使用時，注意藥物之間的互相作用，有機配伍，使正作用相加，副作用互相減弱或抵消。
3.應以滿足鎮痛、睡眠和肌松為目的合理選配藥物。
4.恰當掌握用藥量，避免多次或連續用藥致積蓄中毒。
5.靜脈全麻期間應保持呼吸道通暢，除短小手術外，應在氣管內插管下進行。掌握麻醉深度，嚴密觀察呼吸和循環情況。
6.必須常規備好麻醉機、氧氣、負壓吸引及氣管插管器械并檢查無誤后方可實施麻醉。
7.麻醉前常規使用顛茄類藥物及鎮靜劑。
【硫噴妥鈉靜脈麻醉】
1.適應證：
(1)四肢及軀干無需肌松的短小手術；
(2)全身麻醉的誘導或行小兒基礎麻醉；
(3)輔助麻醉劑；
(4)抗驚厥及治療局麻藥中毒。
2.禁忌證：
(1)急、慢性呼吸道梗阻；
(2)難以保持呼吸道通暢（包括潛在呼吸道梗阻因素)；
(3)支氣管哮喘和對硫噴妥鈉過敏患者；
(4)嚴重低血壓休克；
(5)嚴重心功能不全或肝腎功能不全；
(6)上消化道梗阻、大出血或飽胃屬相對禁忌。
3.注意事項：
(1)用注射用水或生理鹽水將硫噴妥鈉稀釋成2.5％溶液（小兒可用1％～2％溶液)；
(2)小兒基礎麻醉：一般多適用于半歲～6歲小兒，稀釋2%或2.5%溶液，按15～20mg/kg體重計算，作深部肌肉注射，注射后3～5min內入睡，約可維持30～45min。第二次追加量為首次量的1/3～1/2。
(3)靜注硫噴妥鈉速度不可過快（開始5ml可稍快)，誘導時應注意呼吸和循環的變化。全麻誘導一般不超過0.5g，最多不宜超過0.75g，總量不超過1.0g。
(4)麻醉中應保持呼吸道通暢，并警惕呼吸抑制和可能發生的返流誤吸、喉痙攣。
(5)靜脈注射時不可漏出血管外，必要時立即用0.5%～1.0%普魯卡因局部封閉注射，以達到稀釋止痛，防止壞死的目的。
【氯胺酮麻醉】
1.適應證：
(1)短小手術、體表手術、某些造影，診斷性檢查，心血管造影等；
(2)某些小兒手術；
(3)用于燒傷清創換藥；
(4)用作復合麻醉；
(5)單獨應用分離麻醉，亦可作為局麻或各種阻滯麻醉的輔助用藥；
(6)配用琥珀膽堿可行誘導插管，適用于休克或低血壓病人。
2.禁忌證：
(1)嚴重高血壓（160/100mmHg以上)或有腦血管意外病史者；
(2)心功能不全及主動脈瘤；
(3)顱內高壓；
(4)對眼內壓增高或內眼手術均不宜采用；
(5)精神分裂癥及癲癇病人；
(6)甲狀腺機能亢進及腎上腺嗜鉻細胞瘤患者不宜使用。
3.用法：
(1)用藥標準：
1)氯胺酮肌注為4～5mg/kg，1～5分鐘起作用，維持15～30分鐘。
2)氯胺酮1～2mg/kg靜注，15秒起作用，30秒神志消失，維持5～15分鐘，追加量為首次量1/2～全量，可重復2～3次，總量最好不超過6mg/kg。
3)0.1％氯胺酮靜滴可維持麻醉，時間較長的手術宜復合用藥，如安定、γ－羥基丁酸鈉等。
(2)可抑制呼吸，與注藥速度亦可有關，尤以復合用藥時。使用時必須有人工呼吸、吸氧和吸引的準備。
(3)氯胺酮用藥后肌張力增加，下頜關節不松，咽喉反射存在，分泌物較多時可引起上呼吸道梗阻。
(4)氯胺酮不抑制內臟牽拉反應。
(5)少數失血過多的患者，使用氯胺酮后不但血壓不升，反有可能使心收縮力降低，血壓下降。
(6)對術后譫妄的病人，可給安定、氟哌啶等鎮靜劑對癥處理。
(7)個別嗜酒患者耐量可增大，用量過多可引起驚厥，可用毒扁豆堿類藥逆轉。
(8)首次注藥后，心血管反應較明顯；多次靜脈推注用藥后可出現耐藥性。
4.注意事項：術前給予顛茄類藥物與鎮靜劑。
【γ－羥丁酸鈉靜脈麻醉】
1.適應證：
(1)麻醉誘導和麻醉維持，對呼吸、循環、肝腎功能受損、全身情況差和心動過速者尤為可取；
(2)輔助麻醉：作為輔助藥，用于靜脈普魯卡因復合全麻、神經安定鎮痛麻醉、氯胺酮復合麻醉等；
(3)基礎麻醉：與冬眠合劑或氯胺酮復合，用作小兒基礎麻醉和復合麻醉。
2.禁忌證：
(1)嚴重高血壓；
(2)嚴重房室傳導阻滯或左束支傳導阻滯；
(3)心動過緩；
(4)癲癇和驚厥史；
(5)低血鉀者慎用。
3.劑量和用法：
(1)成人用量50～80mg/kg，小兒80～100mg/kg靜注，手術時間長者每隔１～1.5小時追加首次用量的1/3～1/2。
(2)靜注速度以每分鐘1.0g為宜，注射速度過快或劑量過大，可出現椎體外系癥狀。
(3)用藥后下頜松馳，舌根后墜，可致上呼吸道梗阻，有時可發生呼吸抑制。呼吸變慢，潮氣增大，心跳變慢，應注意呼吸循環監測。
4.注意事項：使用前用足量阿托品，可減少唾液分泌和減輕心動過緩等副作用。
【神經安定鎮痛麻醉】
1.適應證：
(1)腹腔內手術需要全麻者；
(2)胸內和心血管手術；
(3)老年人手術需要全麻者；
(4)顱腦內、五官科手術病人需術中回答問話者；
(5)嚴重燒傷的清創、切痂、植皮手術；
(6)心臟電轉復及內窺鏡檢查；
(7)局麻、神經阻滯和硬膜外阻滯時輔助用藥。
2.禁忌證：
(1)嬰幼兒、新生兒對芬太尼異常敏感，不宜采用；
(2)震顫麻痹（帕金森氏癥)患者，氟哌啶易引起錐體外系興奮使病情加重；
(3)有癲癇史者慎用；
(4)嚴重呼吸功能不全和支氣管哮喘病人。
3.注意事項：
(1)芬太尼呼吸抑制明顯，較大手術需氣管插管，行輔助或控制呼吸，術畢呼吸抑制常需用拮抗藥，術后需警惕“二次呼吸抑制”的發生；
(2)防止發生體位性低血壓；
(3)芬太尼肌僵直發生率較高，需用肌松藥才能改善；
(4)神經安定鎮痛合劑配方：氟哌啶與芬太尼按50:1混合，稱氟－芬合劑（Innovar)，一單元內含氟哌啶5mg，芬太尼0.1mg。
【乙咪酯靜脈麻醉】
乙咪酯屬強效催眠藥，起效快，時效短，蘇醒迅速、完全。
1.適應證：
(1)全麻誘導：對心血管影響很小，心肌耗氧減少，能保持冠狀循環穩定，常用于心、血管手術誘導，藥效比硫噴妥鈉約強12倍。
(2)門診小手術：如人工流產，扁桃體摘除，切開引流等。
(3)特殊檢查和治療：如內窺鏡；
(4)全麻維持：靜滴乙咪酯復合鎮痛劑。
2.用法與劑量：
(1)單次靜注0.1～0.4mg/kg（常用0.3mg/kg)，速度30～60秒注完，維持8～13分鐘，可重復用藥2～3次，幾乎無積累作用。
(2)靜脈滴注：用0.1％乙咪酯（先用純酒精溶解，再用5%葡萄糖稀釋)，起始速度100μg/分鐘，減至10μg/分鐘維持，酌情增減，常輔用芬太尼鎮痛。
3.并發癥：
(1)出現肌肉震顫，可用安定、氟哌啶、芬太尼或東莨菪堿預防；
(2)不宜選用手背等小靜脈注射，否則局部疼痛發生率較高；
(3)劑量大時可發生呼吸抑制。
【異丙酚靜脈麻醉】
是一種快速、短效、蘇醒迅速、完全的新型靜脈全麻藥。
1.適應證：
(1)門診小手術；
(2)麻醉誘導和維持，麻醉作用與硫噴妥鈉相似，效果略強；
(3)椎管內麻醉輔助用藥；
(4)特殊檢查和治療；
(5)ICU病人鎮靜；
(6)哮喘病人麻醉。
2.用法與劑量：
(1)單次靜注：1.5～2mg/kg緩慢靜注（30～45秒)，1分鐘后眼瞼反射消失，4～5分鐘恢復，蘇醒迅速、完全、無興奮作用；
(2)靜脈滴注：可按50μg/kg/分鐘速度靜滴維持麻醉，酌情增減。
3.注意事項：
(1)本藥無明顯鎮痛作用，常與笑氣、芬太尼等復合用藥；
(2)對呼吸、循環有一定的抑制作用；
(3)可出現過敏反應；
注射部位疼痛。