山東省護士注冊體格檢查表
姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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照片 |
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身份證號 |
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聯系電話 |
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工作單位(畢業院校) |
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請您如實提供既往病史,如隱瞞病史責任自負。(在每一項后面打√) |
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精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□ |
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內 科 |
血壓 |
/ mmHg |
心臟 |
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醫師意見
簽字 |
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呼吸系統 |
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腹部器官 |
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神經系統 |
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其他 |
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外 科 |
身高 |
cm |
體重 |
kg |
醫師意見
簽字 |
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皮膚 |
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頸部 |
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脊柱 |
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四肢關節 |
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肛門生殖器 |
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其他 |
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眼 科 |
裸眼視力 |
右 |
矯正視力 |
右 |
色覺功能 |
醫師意見
簽字 |
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左 |
左 |
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眼底 |
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其他 |
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耳 |
聽力 |
左耳 米 右耳 米 |
醫師意見
簽字 |
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唇腭 |
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嗅覺 |
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耳鼻咽喉 |
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其他 |
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心電圖檢查 |
醫師簽名: |
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胸部X線檢查 |
醫師簽名: |
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腹部超聲檢查 |
醫師簽名: |
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化驗單粘貼處
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主檢醫師意見: 簽字: 體檢醫院公章
年 月 日
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