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2011年山東省護士注冊體格檢查表

時間:2011-10-31 16:08來源:衛生資格考試吧 作者:lengke 點擊:
  

山東省護士注冊體格檢查表

姓 名

 

性 別

 

出生年月

 

照片

身份證號

 

 

 

聯系電話

 

工作單位(畢業院校)

 

請您如實提供既往病史,如隱瞞病史責任自負。(在每一項后面打√)

精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴重的神經官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經系統疾病 有□無□

血壓

/ mmHg

心臟

 

醫師意見

 

簽字

呼吸系統

 

腹部器官

 

神經系統

 

其他

 

身高

cm

體重

kg

醫師意見

 

 

簽字

皮膚

 

頸部

 

脊柱

 

四肢關節

 

肛門生殖器

 

其他

 

裸眼視力

矯正視力

色覺功能

醫師意見

 

簽字

眼底

 

其他

 




聽力

左耳 米 右耳 米

醫師意見

 

簽字

唇腭

 

嗅覺

 

耳鼻咽喉

 

其他

 

 

心電圖檢查

 

 

醫師簽名:

 

胸部X線檢查

 

 

醫師簽名:

 

腹部超聲檢查

 

 

醫師簽名:

 

化驗單粘貼處
(必查項目:血常規、肝功能、乙肝五項、腎功能)

 

 

 

主檢醫師意見: 簽字: 體檢醫院公章

 

年 月 日

 

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