姓 名

性 別

民 族

出生日期

年 月 日

國 籍

身份證號

通過護士執業資格考試時間

年

考試成績

畢業學校

所學專業

學 位

學 歷

畢業時間

年 月 日

學 制

健康狀況

專業學習經歷

工作單位名稱

單位登記號

行政區劃

省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區)

郵政編碼

單位電話

現技術職稱

現工作科室

職務

工作類別

參加工作時間

年 月 日

工作經歷

工作單位意見：

同意□ 不同意□

單位法定代表（授權者)簽字

單位蓋章

填寫日期 年 月 日

準予注冊□ 護士執業證書編號：

不準予注冊□ 不準予注冊理由：

注冊機關蓋章

填寫日期 年 月 日