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泌尿外科學(xué)主治醫(yī)師輔導(dǎo):膀胱創(chuàng)傷

時(shí)間:2012-06-13 14:24來源:外科主治醫(yī)師考試 作者:lengke 點(diǎn)擊:
  

  膀胱空虛時(shí)完全位于骨盆腔內(nèi),在充盈時(shí)其頂部高于恥骨聯(lián)合,若下腹部受到暴力作用,膀胱易受創(chuàng)傷。骨盆骨折時(shí),骨折斷端可刺傷膀胱,也都發(fā)生在膀胱充盈時(shí)。膀胱創(chuàng)傷的發(fā)生率在平時(shí)次于腎臟及尿道創(chuàng)傷,隨著現(xiàn)代化交通發(fā)展將會(huì)增高,戰(zhàn)時(shí)則占泌尿系創(chuàng)傷的首位。

  分類及致傷原因:

  閉合傷:膀胱充盈時(shí),下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷,多見于交通事故或房屋、土坡倒塌等擠壓傷。

  開放傷:多見于戰(zhàn)時(shí)火器傷,常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。

  醫(yī)原性創(chuàng)傷:膀胱內(nèi)器械操作如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡操作,腔內(nèi)碎石等均可造成膀胱損傷。盆腔內(nèi)手術(shù),輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)術(shù)均有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)時(shí)胎頭的壓迫亦可造成膀胱陰道瘺。

  自發(fā)性破裂:已有病理改變的膀胱如結(jié)核、腫瘤等,多由不被患者所注意的微小外力所引起。

  傷情類型

  一、挫傷:暴力不大,膀胱壁未破裂,僅傷及粘膜或肌層,無尿外滲,經(jīng)休息后可自愈。

  二、膀胱破裂:膀胱全層破裂,有尿外滲,根據(jù)損傷部位,機(jī)制與腹膜關(guān)系,可分為:

  (1)腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈時(shí),下腹部受直接暴力,使膀胱內(nèi)壓力驟然增高,導(dǎo)致膀胱壁最薄弱處破裂,常多發(fā)生于腹膜所復(fù)蓋的頂部后方,大量膀胱尿溢入腹腔,引起腹膜刺激癥狀(圖6-4)。

直接暴力所致膀胱破裂

圖6-4 直接暴力所致膀胱破裂

 

骨盆骨折所致膀胱破裂

  圖6-5 骨盆骨折所致膀胱破裂

  (2)腹膜外破裂:多由骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹膜復(fù)蓋的前壁或頸部,故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍(圖6-5,圖6-6)。

  (3)混合型破裂:多見于火器傷或刀刃傷,腹膜內(nèi)外破裂同時(shí)存在。大多有其他臟器合并傷。

 

腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍

  圖6-6 腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍

  診斷

  一、下腹部或骨盆骨折外傷史,手術(shù)或器械損傷史。

  二、臨床表現(xiàn):可因創(chuàng)傷或出血導(dǎo)致休克,尤在骨盆骨折時(shí),出血量較多常易發(fā)生。傷后有頻繁的排尿感,但無尿排出或僅有少量鮮血排出。

  腹膜內(nèi)破裂出現(xiàn)下腹部疼痛,常伴有惡心嘔吐腹脹等。下腹部有較廣泛的肌緊張,壓痛和移動(dòng)性濁音。

  腹膜外破裂因尿外滲于膀胱周圍,發(fā)生下腹部疼痛并放射至?xí)幉俊O赂共坑屑【o張和壓痛,肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動(dòng)感,但前列腺固定不動(dòng)。

  開放傷:傷口內(nèi)可有尿持續(xù)流出。

  三、導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn):導(dǎo)尿管插入順利,但無尿液流出或僅有少量血尿。注入定量的無菌鹽水后,再抽回鹽水量明顯減少或增多均提示膀胱破裂。

  有時(shí)破口較小,抽出注液量改變不明顯,故亦可有假陰性。

  四、X線檢查:注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲,拍片要注意從不同角度拍攝,以免外溢的造影劑為膀胱影所掩蓋而漏診。亦可注入少量空氣,如發(fā)現(xiàn)肝濁音界減少或消失或透視見膈下有游離氣體,可明確腹膜內(nèi)破裂診斷。

  治療

  膀胱挫傷:如無排尿困難,不需留置導(dǎo)尿管。

  膀胱破裂:一旦診斷膀胱破裂應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查。先探查腹腔,檢查有無腹膜內(nèi)破裂或其他腹內(nèi)臟器損傷。如無異常,關(guān)閉腹膜后,再切開膀胱進(jìn)行探查。手術(shù)原則是縫合裂口,膀胱造瘺和腹膜外引流外滲的血和尿。腹腔內(nèi)的外滲尿和血清除后不用引流。如腹膜外破裂的裂口較小,縫合又困難時(shí),可單用膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿,裂口不加縫合。

  開放傷需手術(shù)探查,除處理膀胱創(chuàng)傷外,對(duì)合并傷作相應(yīng)的處理。

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