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吉林省護士變更注冊申請審核表

時間:2012-11-22 11:16來源:衛生資格考試吧 作者:lengke 點擊:
  
護士變更注冊申請審核表
填報日期:                
1.申請人情況
   
 
   
 
   
 
出生日期
               
   
 
身份證號
 
畢業學校
 
所學專業
 
   
 
   
 
   
 
健康狀況
 
畢業時間
               
護士執業證書編號
 
專業學習經歷
 
2.申請人原工作單位情況
原工作單位名稱
 
單位行政區劃
省(自治區/直轄市)           地區(市)           縣(區)
郵政編碼
 
工作科室
 
技術職稱
 
工作類別
 
職務
 
工作時間
          日 至      年     月    
3.申請人擬工作單位情況

擬工作單位名稱
 
 
單位行政區劃
省(自治區/直轄市)            地區(市)           縣(區)
 
郵政編碼
 
 
擬工作科室
 
技術職稱
 
擬工作類別
 
職務
 

4.申請人簽名                                            
5.申請人原工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見:        
 
同意□         不同意□
                                                   
單位法定代表(授權者)簽字
 
                                             
單位蓋章 
                                       填寫日期                 

6.申請人擬工作單位意見(由工作單位填寫)

工作單位意見:        
 
同意□         不同意□
                                                   
 
單位法定代表(授權者)簽字
 
                                             
單位蓋章 
                                       填寫日期                 
 
7.注冊機關意見(由注冊機關填寫)
 
準予變更注冊□                  不準予變更注冊□
 
不準予變更注冊理由:
 
 
 
 
 
注冊機關蓋章
 
 
 
 
 
 
                                       填寫日期                  
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