護士變更注冊申請審核表
填報日期: 年 月 日
1.申請人情況
姓 名
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性 別
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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國 籍
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身份證號
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畢業學校
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所學專業
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學 制
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學 歷
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學 位
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健康狀況
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畢業時間
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年 月 日
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護士執業證書編號
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專業學習經歷
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2.申請人原工作單位情況
原工作單位名稱
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單位行政區劃
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省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣(區)
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郵政編碼
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工作科室
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技術職稱
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工作類別
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職務
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工作時間
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年 月 日 至 年 月 日
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3.申請人擬工作單位情況
擬工作單位名稱
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單位行政區劃
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省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣(區)
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郵政編碼
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擬工作科室
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技術職稱
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擬工作類別
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職務
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4.申請人簽名
5.申請人原工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見:
同意□ 不同意□
單位法定代表(授權者)簽字
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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6.申請人擬工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見:
同意□ 不同意□
單位法定代表(授權者)簽字
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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7.注冊機關意見(由注冊機關填寫)
準予變更注冊□ 不準予變更注冊□
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不準予變更注冊理由:
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注冊機關蓋章
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填寫日期 年 月 日
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