河北省護士注冊體檢表
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姓 名
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性 別
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民 族
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照片
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出生日期
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出生地
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婚 否
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身份證號
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聯系電話
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工作單位
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家族史
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既往病史（請如實提供既往病史，隱瞞病史責任自負，在每一項后面打√）
精神病 有□ 無□ 心血管病 有□ 無□
癔病 有□ 無□ 腦血管病 有□ 無□
癲癇病 有□ 無□ 慢性腎炎 有□ 無□
嚴重神經官能癥 有□ 無□ 糖尿病 有□ 無□
吸食、注射毒品史 有□ 無□ 慢性呼吸系統疾病 有□ 無□
傳染性疾病 有□ 無□ 影響肢體活動的神經系統疾病 有□ 無□
其他疾病 有□ 無□
（上述各項如有，請具體注明）
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內
科
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血壓
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心臟及血管
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醫師意見：
簽字：
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肺及呼吸道
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腹部器官
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神經及精神
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其他
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外
科
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身高
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體重
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醫師意見
簽字：
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皮膚
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頭、頸
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脊柱
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四肢
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肛門生殖器
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其他
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眼科
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裸眼/矯正視力
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眼底
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醫師意見：
簽字：
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色覺
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其他
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耳鼻喉
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聽力
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嗅覺
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醫師意見：
簽字：
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耳鼻咽喉
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其他
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心電圖檢查
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醫師簽字：
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胸部X線檢查
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醫師簽字：
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腹部超聲檢查
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醫師簽字：
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化驗結果
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血常規：
肝功能：
腎功能：
其他：
（必查項目：血常規、肝功能、腎功能）
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體檢結果
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主檢醫師簽字： 體檢醫院蓋章
年 月 日
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湘公網安備 43012102000043號