21．提問(wèn)：對(duì)MAC影響的結(jié)果哪些是正確的？
A．PaCO[2.gif]在90mmHg以上及10mmHg以下，MAC升高
B．PaCO[2.gif]在10-90mmHg之間，MAC不受影響
C．代謝性酸中毒時(shí)MAC降低
D．平均動(dòng)脈壓在50mmHg以下，MAC升高
E．老年人的MAC降低
F．并用其它麻醉及鎮(zhèn)痛藥物時(shí)MAC降低
G．甲狀腺功能升高時(shí)MAC升高
H．甲狀腺功能降低時(shí)MAC降低
I．代謝性堿中毒時(shí)MAC升高
J．使用促中樞神經(jīng)兒茶酚胺增加的藥物時(shí)MAC升高
答案：BCEFJ
此題是檢驗(yàn)麻醉者是否掌握在什么情況下，需要吸入麻醉劑的濃度可能會(huì)高？什么情況下需要吸入麻醉劑的濃度可能會(huì)低？與其說(shuō)要麻醉醫(yī)師“記憶”，莫如說(shuō)更需理解。你只要掌握哪些情況病人對(duì)吸入麻醉劑耐受性強(qiáng)，哪些情況病人對(duì)吸入麻醉劑耐受性差，就很容易掌握此題的概念了。如PaCO[2.gif]過(guò)高（90mmHg)或PaCO[2.gif]過(guò)低（<10mmHg)時(shí)，代謝性酸中毒、貧血、低血壓（平均動(dòng)脈壓在50mmHg以下)老年人，已用過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、其它麻醉劑的病人，用過(guò)使中樞神經(jīng)兒茶酚胺減少的藥物（利血平、a甲基多巴等)和妊娠等均使MAC降低，而體溫升高（不超過(guò)42℃)、使用促中樞神經(jīng)兒茶酚胺增加的藥物（右旋苯丙胺等)和腦脊液中Na+增加時(shí)（靜注甘露醇、高張鹽水等)可使MAC升高。麻醉時(shí)間、晝夜、性別、種屬、甲狀腺功能的高低、代謝性堿中毒、苯腎上腺素引起的高血壓、PaO[2.gif]在40-500mmHg時(shí)則MAC不受影響。理解了影響全麻效果的因素，再記憶個(gè)別情況，此題不難掌握。
提示：手術(shù)中心電圖檢查，提示ST段V5水平壓低0.075毫伏，SpO[2.gif]仍為99％。
22．提問(wèn)：對(duì)這個(gè)病人選擇哪些用藥更合適？
A．術(shù)前給東莨菪堿比阿托品合適
B．術(shù)前給阿托品比東莨菪堿合適
C．使用乙醚比氟烷為佳
D．使用異氟醚比安氟醚為佳
E．用芬太尼比嗎啡更合適
F．用氯胺酮比芬太尼更好
答案：ACDE
檢查提示ST段V5水平壓低0.075毫伏，壓低超過(guò)了0.05毫伏，表明心肌缺血。加之既往有冠心病及心肌梗塞病史，在麻醉用藥上應(yīng)盡量選擇對(duì)心臟影響小的藥物，預(yù)防心肌梗塞的發(fā)生。此題的關(guān)鍵詞“更合適”，并非肯定一種藥物，而否定另一種用藥。從全面來(lái)比較，東莨菪堿比阿托品對(duì)心肌氧耗影響小，優(yōu)點(diǎn)多于阿托品。乙醚有直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，使冠脈血流量增加很多，雖然由于心率增快，而增加心肌氧耗量，但對(duì)心肌供氧的增加仍超過(guò)耗氧的增加，因此對(duì)于冠心病人來(lái)說(shuō)乙醚仍是一個(gè)較為安全的麻醉藥，比氟烷對(duì)心臟的干擾少得多。異氟醚對(duì)心肌的抑制作用較安氟醚為輕，是目前認(rèn)為適宜于心臟病病人的全麻藥。芬太尼對(duì)心肌收縮力和血壓無(wú)明顯影響，但使心率減慢。目前認(rèn)為，對(duì)冠心病病人和心臟儲(chǔ)備差的病人，用芬太尼代替嗎啡更為合適。氨胺酮對(duì)心肌本身有抑制作用，又由于興奮交感神經(jīng)中樞，出現(xiàn)對(duì)心臟的興奮作用，使心率增快，心臟指數(shù)增加，周圍血管阻力加大，心肌氧耗增加，應(yīng)避免使用。此題提示我們，對(duì)心臟病人的用藥要求較高，不僅應(yīng)盡量避免使用對(duì)心肌負(fù)變力性的（抑制的)藥物，還應(yīng)選擇對(duì)心臟有益的藥物，要求“錦上添花”。

23．提問(wèn)：監(jiān)測(cè)心臟血流動(dòng)力學(xué)狀況，哪些指標(biāo)是正常的？
A．肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)8mmHg
B．肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)22mmHg
C．心率收縮壓乘積（RPP)9600
D．心率收縮壓乘積（RPP)16120
E．心率收縮壓乘積（RPP)11880
F．三聯(lián)指數(shù)（TI)168000
G．三聯(lián)指數(shù)130000
答案：ACEG
麻醉中，對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)及氧耗的監(jiān)測(cè)是極重要的。明確其正常值是對(duì)麻醉醫(yī)師起碼的要求。此題將心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和氧耗的簡(jiǎn)繁兩種方法都提出來(lái)了。第1、2項(xiàng)需用漂浮導(dǎo)管測(cè)定，對(duì)一般麻醉醫(yī)師要求掌握是不切實(shí)際的，但了解其正常值則是應(yīng)該的。第１項(xiàng)是正常的，第２項(xiàng)是異常的。監(jiān)測(cè)心率收縮壓乘積（Rate-pressure-Product,RPP)是反映心肌供氧與需氧之間平衡最簡(jiǎn)便的方法。RPP正常時(shí)<12000，TI正常時(shí)<150000。
24．提問(wèn)：哪些是避免心肌需氧量增加的主要因素？
A．體溫不升高
B．充分供氧和保持正常血壓
C．血氧飽和度不過(guò)低
D．心率不增加過(guò)快
E．心室容積（前負(fù)荷)不增加過(guò)大
F．血壓（后負(fù)荷)不過(guò)高
答案：DE

 

 

此題的關(guān)鍵詞是“心肌”、“需氧量”。冠心病病人的基本矛盾是心肌供氧與需氧之間的矛盾。為防止這個(gè)病人發(fā)生心肌梗塞，既要防止影響心肌供氧量的因素（如低血壓，缺氧)，更應(yīng)盡力避免增加需氧量的因素。此題考查的是后者。第１項(xiàng)是錯(cuò)的，因?yàn)閱?wèn)的是心肌而不是全身的需氧量，起碼不是主要的。第２項(xiàng)只是供氧問(wèn)題，也是錯(cuò)的，第３項(xiàng)是反映供氧的指標(biāo)，也不對(duì)。第4、5項(xiàng)是對(duì)的，是對(duì)心肌需氧量影響最主要的因素。此兩者的增加和增大，不僅增加心肌的氧耗，且對(duì)心肌的血流灌注也有影響。第6項(xiàng)也是個(gè)因素，但較前兩者稍次，答了也不為過(guò)，因此列為無(wú)效答案。
提示：此病人術(shù)中出血達(dá)1200ml。輸血的速度一時(shí)跟不上，血壓一度下降為13／6kPa，后經(jīng)迅速補(bǔ)血補(bǔ)液恢復(fù)正常。低血壓可排除麻醉的影響。
25．提問(wèn)：出血性休克與心源性休克在下述哪些情況是不同的？
A．ＣＶＰ降低
B．尿量減少
C．心排血量減少
D．四肢皮膚溫度降低
E．循環(huán)血量減少
答案：AE
根據(jù)術(shù)中提示，引發(fā)休克的病因就能判斷，術(shù)中病人曾一度發(fā)生失血性休克。但對(duì)于一個(gè)冠心病患者，麻醉醫(yī)生還應(yīng)從一些臨床指標(biāo)上判斷出血性休克與心源性休克的異同。第1項(xiàng)是對(duì)的，當(dāng)然要結(jié)合血壓等指標(biāo)來(lái)判斷。第2、3、4項(xiàng)是錯(cuò)的，這兩種休克都會(huì)出現(xiàn)這些體征。第５項(xiàng)是對(duì)的，不難理解。
26．提問(wèn)：萬(wàn)一病人心跳驟停采取哪些心臟復(fù)蘇的方法是正確的？
A．立即由術(shù)者進(jìn)行胸內(nèi)心臟擠壓
B．心臟復(fù)蘇首選藥物為“心臟三聯(lián)針”
C．心臟復(fù)蘇首選藥物為腎上腺素
D．心臟直接電除顫（胸內(nèi))電能為100瓦秒
E．腎上腺素靜脈注射，氣管內(nèi)給藥和心內(nèi)注射起效時(shí)間差別顯著
F．緊急時(shí)氣管內(nèi)給予碳酸氫鈉
G．一次靜注5％碳酸氫鈉液不應(yīng)超過(guò)75ml
H．保護(hù)腦功能的最有效辦法是脫水降溫和維持稍高的動(dòng)脈壓
I． 降溫應(yīng)堅(jiān)持到聽覺(jué)恢復(fù)
J．降溫應(yīng)堅(jiān)持到瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)
答案：ACGHI
一個(gè)麻醉醫(yī)生對(duì)任何一次麻醉都應(yīng)有心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備，以便萬(wàn)一出現(xiàn)手術(shù)和麻醉意外，最大程度的減少不良后果。此題考的是心肺復(fù)蘇的基本功和基礎(chǔ)知識(shí)，第１項(xiàng)是對(duì)的，手術(shù)室內(nèi)的心臟復(fù)蘇，胸內(nèi)胸外心臟擠壓孰先孰后，哪種最快最有效先進(jìn)行哪個(gè)。第2項(xiàng)是錯(cuò)的，起碼不應(yīng)首選，研究表明“三聯(lián)針”使用弊多利少。第3項(xiàng)是對(duì)的，且可增大用量。第4項(xiàng)是錯(cuò)的，電除顫的原則是從低電能開始，開胸電除顫應(yīng)為5-40瓦秒，胸外電除顫電能為100-200瓦秒，不超過(guò)360瓦秒為好，必要時(shí)可反復(fù)，但不可盲自加大。特別應(yīng)配合使用腎上腺素、碳酸氫鈉等藥物，堅(jiān)持有效的心臟擠壓。第5、6項(xiàng)是錯(cuò)的，三種給藥途徑，起效時(shí)間無(wú)顯著差異，碳酸氫鈉氣管內(nèi)給藥是禁忌的。第７、８項(xiàng)是對(duì)的，值得提及的是心跳恢復(fù)后，應(yīng)平穩(wěn)地使動(dòng)脈壓升至正常或正常偏高的水平（平均動(dòng)脈壓90-110mmHg)，因低血壓將加重?zé)o再流現(xiàn)象，高血壓和血壓驟然波動(dòng)則加重血管源性腦水腫。降溫應(yīng)在心跳恢復(fù)后及早進(jìn)行。降溫應(yīng)堅(jiān)持至聽覺(jué)的出現(xiàn)，因聽覺(jué)是大腦皮質(zhì)機(jī)能恢復(fù)的信號(hào)，所以第９項(xiàng)是正確的，第１０項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
提示：病人動(dòng)脈血Ph7．31，PaCO[2.gif]70mmHg，BE+8mmol／L。

27．提問(wèn)：此病人的酸堿平衡失常的診斷哪項(xiàng)是準(zhǔn)確的？
A．代謝性酸中毒
B．呼吸性酸中毒并代償性堿中毒
C．代謝性堿中毒并代償性碳酸血癥
D．呼吸性酸中毒并代償性高堿血癥
E．代謝性堿中毒
F．呼吸性堿中毒對(duì)酸堿平衡失常的診斷是麻醉醫(yī)師的基本功之一。
答案：D
此題的關(guān)鍵是“準(zhǔn)確”。通過(guò)pH，PaCO[2.gif]?BE來(lái)判斷。為了準(zhǔn)確的診斷，應(yīng)該有一個(gè)清晰的思路。首先頭腦中牢記一個(gè)重要方程式，即Henderso-Hasselbalch方程式：[MZ1.gif]
無(wú)論[HCO[z3-.gif]]或PaCO[2.gif]怎么變化，只要其比值保持[MZ2.gif]不變，pH亦將保持7．40不變，pH、HCO[z3-.gif]、PaCO[2.gif]三量相關(guān)，故此公式又稱三量相關(guān)方程式。診斷前分析方法：1.根據(jù)pH決定是酸血癥還是堿血癥，此例PH7．31，應(yīng)為酸血癥再看BE與PaCO[2.gif]的變量關(guān)系，反向變量診斷為復(fù)合性的酸堿失衡，若BE與PaCO[2.gif]呈同向變量，可能二者關(guān)系為原發(fā)過(guò)程和繼發(fā)代償，此例PaCO[2.gif]為70mmHg是增高的，BE是+8mmol／L，亦是增高，是同向變量關(guān)系。再看pH傾向性，即PH7．31，傾向于PaCO[2.gif]70mmHg（增高)，因此“呼吸性”是原發(fā)的，BE為+8mmol／L，未超過(guò)（15mmol／L)失代償?shù)姆秶�，所以尚未形成堿中毒，僅有高堿血癥的存在，故第4項(xiàng)的診斷是準(zhǔn)確的。學(xué)會(huì)診斷的思路比死記正常值去診斷更重要。
提示：病人快速麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用琥珀膽堿，術(shù)中又以萬(wàn)可松維持肌松。
28．提問(wèn)：使用琥珀膽堿和萬(wàn)可松時(shí)，以下哪些概念是正確的？
A．琥珀膽堿是去極化肌松劑
B．萬(wàn)可松是非去極化肌松劑
C．琥珀膽堿有快速脫敏作用
D．嚴(yán)重?zé)齻�患者使用琥珀膽堿，可引起低鉀血癥
E．心臟、腎臟病患者使用琥珀膽堿比萬(wàn)可松更佳
F．心力衰竭應(yīng)用洋地黃的病人，使有琥珀膽堿較合適
G．琥珀膽堿脫敏阻滯時(shí)可用新斯的明拮抗
H．萬(wàn)可松可用新斯的明拮抗
I．４個(gè)成串刺激T4／T1恢復(fù)到0.75-0.85表示呼吸功能足夠
J．病人清醒，頭抬離枕頭超過(guò)5秒鐘，不能表示呼吸功能足夠
答案：ABCGHI
使用肌松劑，一方面要確保通氣，為手術(shù)提供良好的肌松條件，另一方面要掌握藥理特性，避免對(duì)病人的危害和肌松延遲，使其術(shù)后能及時(shí)、有效的恢復(fù)呼吸功能，此題考的是后者。第1、2、3項(xiàng)是正確的，第4、5、6項(xiàng)是錯(cuò)誤的，嚴(yán)重?zé)齻�病人，使用琥珀膽堿可引起高血鉀，甚至導(dǎo)致心跳驟停，應(yīng)警惕。萬(wàn)可松對(duì)心、腎病患者影響小，優(yōu)于琥珀膽堿。用洋地黃的病人，使用琥珀膽堿易導(dǎo)致心律紊亂，是不合適的。第７、８項(xiàng)是正確的，均可用新斯的明拮抗，拮抗的方法則另當(dāng)別論。4個(gè)成串刺激是監(jiān)測(cè)肌松的基本指標(biāo)，第9項(xiàng)是正確的，第10項(xiàng)是錯(cuò)誤的，因?yàn)榕R床上目前尚不能每個(gè)病人都采用4個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)肌松，當(dāng)病人握拳有力，抬頭離枕達(dá)5秒以上時(shí)，T4／T1可恢復(fù)到0.9，說(shuō)明呼吸功能是足夠的了。

衛(wèi)生高級(jí)職稱考試：報(bào)名條件，評(píng)審條件、復(fù)習(xí)資料、試題，案例題。