附件5

主持危急重癥搶救和疑難病癥處理或主刀（指導）手術病例一覽表

單位（蓋章）： 科室： 申報人： 申報資格： 申報專業：

　　注：1．執業醫師類別為臨床的人員填寫，其中專業目錄序號為32-35、37-42的人員可不填寫；
　　2．填寫的內容要準確、具體、詳實。每頁填寫10例，共填寫50例。其中搶救或治療結果一般填寫治愈、好轉、自動出院、死亡、轉院等。

　　科主任（簽名）： 　　　　　　　單位負責人（簽名）：