姓　名

性別

出生

年月

工作

單位

申報職務(wù)

到 基 層

起止時間

受援

單位

（工作思想表現(xiàn)及效果）

受　援　單　位　鑒　定

　　　　　　　受援單位領(lǐng)導(dǎo)簽名（公章）　　年　月　日

意　見

本 單位

本單位領(lǐng)導(dǎo)簽名（公章）　　年　月　日

意　見

主管部門

主管部門領(lǐng)導(dǎo)簽名（公章）　　年　月　日

備 注