附件2
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廣東省衛生系列高級專業技術資格實踐能力考試報名表
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用戶名：
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條形碼：
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確認考點：
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基本信息
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姓 名
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性 別
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照 片
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出生日期
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民 族
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證件類型
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證件編號
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現有資格信息
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執業類別
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執業范圍
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執業地點
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現專業技術資格名稱
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取得時間
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現聘任專業技術資格名稱
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聘任時間
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擬申報專業
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擬申報資格
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報考專業
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報考級別
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教育情況
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最高學歷
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最高學位
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參評學歷
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參評學位
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畢業專業
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畢業學校
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工作情況
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單位名稱
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單位所屬
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從業年限
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聯系方式
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聯系電話
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郵 編
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地 址
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其他
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是否屬于欠發達地區鄉鎮衛生院人員
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是（ ） 否（ ）
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備注
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以下由審核部門填寫蓋章
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審查意見
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所在單位審核意見
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主管部門審查意見
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地級以上市衛生行政部門審查意見
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（公章）
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（公章）
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（公章）
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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備注：此表須申報人員仔細核對后簽字確認，一旦確認不得修改。
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湘公網安備 43012102000043號