2014年江西省衛生高級專業技術資格實踐能力考試報名表
確認考點： 報名序號：
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基本信息
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姓 名
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性 別
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證件類型
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證件編號
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出生日期
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民 族
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現有資格信息
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報考級別
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擬申報資格
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現有技術資格
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現有資格取得年月
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執業類別
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申報專業
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報考專業
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現有資格聘任年月
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教育情況
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參評學歷
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參評學位
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最高學歷
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最高學位
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畢業學校
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畢業專業
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工作情況
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單位名稱
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從業年限
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單位所屬
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聯系方式
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聯系電話
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郵 編
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地 址
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備 注
（是否破格申報）
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以下由審核部門填寫蓋章
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審查意見
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單位人事部門或檔案
存放單位審查意見
印章
年 月 日
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考點審查意見
考點負責人簽章
年 月 日
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考區審查意見
考區負責人簽章
年 月 日
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備注：此表須申報人員仔細核對后簽字確認，一旦確認不得修改。
申報人員簽名： 日期： 年 月 日
湘公網安備 43012102000043號