新疆護士執業注冊健康檢查表
指定體檢醫院名稱: 體檢日期： 年 月 日
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姓 名
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性別
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出生日期
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近
照
體檢單位騎縫章
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工作單位
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出 生 地
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民 族
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即往病史
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家 族 史
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外科
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甲狀腺
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脊柱
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醫師簽字：
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淋 巴
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四肢
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肛 門
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關節
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泌尿生殖器
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其 它
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內科
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血 壓
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醫師簽字:
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神經及精神
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肺及呼吸道
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心臟及血管
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腹部器官
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肝
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脾
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其它
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胸部X線透視
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醫師簽字：
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心 電 圖
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醫師簽字：
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轉 氨 酶
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乙肝表面抗原
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化驗員簽字：
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五
官
科
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眼
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視
力
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右
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色
覺
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右
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其 它
眼 疾
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醫師簽字：
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左
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左
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耳
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聽
力
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右
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耳
疾
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左
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鼻及鼻竇
疾病
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咽 喉
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其 它
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主
檢
結
果
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（以下部分請在符合的項目上用“√”表示：）
結果： 1：健康或良好 2：一般或較弱 3：有慢性病
（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“√”表示：）
1.心血管病 6.結核病www.7666av.com
2.腦血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系統病 8.神經或精神病
4.慢性消化系統病 9.其它慢性病(具體):
 5.慢性腎炎 體檢醫院蓋章 主檢醫師簽字: 填寫日期: 年 月 日
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注
冊
機
關
意
見
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注冊機關蓋章
填報日期： 年 月 日
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注： 1.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。
2.體檢后此表交注機關。
3.X線.心電圖.肝功報告單請貼在背面。
4.體檢有效期為6個月。
湘公網安備 43012102000043號