陜西省護士執業注冊健康體檢表
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姓 名
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性別
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出生日期
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近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加蓋體檢醫院公章)
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身份證號
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工作單位
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出 生 地
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民族
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婚否
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既往病史
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家 庭 史
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眼
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祼眼視力
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左
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右
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醫師意見：
簽名：
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矯正視力
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眼 疾
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色 覺
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耳
鼻
喉
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聽 力
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左
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右
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醫師意見：
簽名：
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耳 疾
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鼻及鼻竇
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嗅 覺
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咽
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喉
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口
腔
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粘膜
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醫師意見：
簽名：
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牙及牙齷
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舌
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內
科
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呼吸
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次/分
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脈搏
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次/分
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血壓
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/ mmHg
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發育及營養
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醫師意見：
簽名：
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神經及精神
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肺及呼吸道
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心臟及血管
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肝、脾、雙腎
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腹部包塊
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其 他
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外
科
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身 高
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厘米
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體 重
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千克
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醫師意見：
簽名：
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皮 膚
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淋巴結
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頭、頸
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甲狀腺
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脊 柱
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四 肢
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肛 門
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生殖器
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其 他
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輔
助
檢
查
結
果
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胸 片
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醫師簽名：
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心電圖
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醫師簽名：
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肝功能
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檢驗師簽名：
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乙肝兩對半
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檢驗師簽名：
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血常規
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檢驗師簽名：
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尿常規
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檢驗師簽名：
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體
檢
結
果
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結果：(請在以下項目序號前“√”表示選定該項體檢結果)
①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病
④傳染病傳染期 ⑤精神病發病期 ⑥身體殘病
說明：一、如選擇上述結果③，請繼續在下列符合的項目上用“√”表示：
1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病
4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病
7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明：
體檢醫院蓋章
醫師簽名： 體檢日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日
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執
業
機
構
意
見
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執業機構蓋章
負責人簽名： 填表日期： 年 月 日
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注：以上標表格均需用A4紙打印
湘公網安備 43012102000043號