內蒙古自治區護士執業注冊健康體檢表
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姓 名
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性別
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出生日期
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近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加蓋體檢
醫院公章）
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身份證號
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□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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工作單位
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出 生 地
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民族
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婚否
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既往病史
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家 族 史
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眼
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裸眼視力
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左
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右
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醫師意見：
簽名：
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矯正視力
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眼 疾
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色 覺
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耳
鼻
喉
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聽 力
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左
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右
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醫師意見：
簽名：
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耳 疾
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鼻及鼻竇
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嗅 覺
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咽
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喉
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口
腔
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粘 膜
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醫師意見：
簽名：
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牙及牙齦
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舌
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內
科
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呼吸
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次／分
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脈搏
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次／分
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血壓
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／ mmHg
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醫師意見：
簽名：
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發育及營養
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神經及精神
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肺及呼吸道
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心臟及血管
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肝、脾、雙腎
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腹部包塊
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其 他
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外
科
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身 高
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厘米
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體 重
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千克
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醫師意見：
簽名：
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皮 膚
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淋巴結
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頭、頸
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甲狀腺
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脊 柱
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四肢
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肛 門
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生殖器
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其 他
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輔助檢查結果
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胸 片
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醫師簽名：
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心電圖
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醫師簽名：
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肝功能
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檢驗師簽名：
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乙肝兩對半
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檢驗師簽名：
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血常規
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血型
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檢驗師簽名：
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尿常規
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檢驗師簽名：
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體
檢
結
果
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結果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結果）
①健康或正常 ②一般或較弱 ③ 有慢性病
④傳染病傳染期 ⑤ 精神病發病期 ⑥ 身體殘病
說明：一、如選擇上述結果③，請繼續在下列符合的項目上用“√”表示：
1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病
4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病
7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明：
體檢醫院蓋章
體檢日期： 年 月 日
醫師簽名： 填表日期： 年 月 日
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執業機構意見
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執業機構蓋章
負責人簽名： 填表日期： 年 月 日
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湘公網安備 43012102000043號