咳痰是呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師考試大綱考點(diǎn)內(nèi)容，衛(wèi)生資格考試吧整理呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料供大家參考復(fù)習(xí)：

　　咳痰容易與哪些癥狀混淆？

　　紅褐色或巧克力色痰，見于阿米巴肝膿腫潰穿入肺內(nèi)引起的肺阿米巴病。

　　咳出棕色痰栓，過敏性支氣管肺曲霉病的急性期，主要癥狀有喘息(96%)、咯血(85%)、黏膿痰(80%)、發(fā)熱(68%)、胸痛(55%)和咳出棕色痰栓(54%)。

　　爛桃樣血痰是肺并殖吸蟲病的常見臨床表現(xiàn)。肺并殖吸蟲病又稱肺吸蟲病，是由并殖吸蟲引起的急性或慢性的地方性寄生蟲病，蟲體主要寄生于肺部，以咳嗽、爛桃樣色痰為主要表現(xiàn)，也可寄生于多種組織器官，如腦、脊髓、胃腸道、腹腔和皮下組織等，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

　　檸檬色痰常見于單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，單純性肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥(simple pulmonary eosinophilia)。主要根據(jù)癥狀輕，X線胸片呈一過性游走性陰影，血中嗜酸性粒細(xì)胞升高，病程短能自愈等特點(diǎn)做出診斷。蛔蟲感染引起者，癥狀出現(xiàn)后2～3個(gè)月時(shí)，從糞便中可查到蟲卵。

　　吐白沫痰是間質(zhì)性肺炎的一種臨床癥狀。

　　血性痰即痰中帶血絲、血塊。痰中帶鮮紅血絲，多見于肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張，有時(shí)咽部有炎癥時(shí)也可出現(xiàn)這種現(xiàn)象。

　　氣管炎導(dǎo)致的咳嗽特點(diǎn)：早期為輕度干咳，以后轉(zhuǎn)為濕性咳嗽，可咳出黃色膿痰。早期有感冒癥狀，如發(fā)熱、打噴嚏。

　　咳粉紅色泡沫痰是肺水腫的典型表現(xiàn)。肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加。本病可嚴(yán)重影響呼吸功能，是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。主要臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸，紫紺，大汗淋漓，陣發(fā)性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰，雙肺布滿對(duì)稱性濕啰音，X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影，晚期可出現(xiàn)休克甚至死亡。動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙诳捎械蚈2、低CO2分壓、嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2 潴留及混合性酸中毒。

　　咳鐵銹色痰常見于大葉性肺炎，大葉性肺炎主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。該病多發(fā)生于青壯年男性。疾病常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。屬于中醫(yī)“風(fēng)溫”、“肺癰”等范疇。

　　一、病史

　　了解觀察痰的量、色、氣味、性狀常可提示診斷

　　（一）性狀

　　1、黏液性痰 痰質(zhì)黏稠，無色透明或稍白，多見于支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。

　　2、黏液膿性痰，痰液性狀介于黏液性痰和膿性痰之間，痰內(nèi)除黏液外有一部分膿，帶黃白色，富黏性；常見于支氣管炎，肺結(jié)核，肺內(nèi)炎癥等。這是由于肺組織在炎癥過程中形成膿液，同時(shí)又有大量黏液分泌物相混而成。

　　3、膿性痰 痰呈膿性，為黃色或綠色，質(zhì)黏稠，有的帶有臭味，常見于化膿性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，膿胸或肝，脊椎，縱隔膿腫潰穿肺部造成的支氣管瘺等，帶臭味的膿性痰，常提示厭氧菌感染。

　　4、漿液性痰泡沫狀痰 痰液稀薄而多泡沫，常見于肺水腫，是由于肺瘀血或肺毛細(xì)血管道透性增高，毛細(xì)血管內(nèi)液體滲入肺泡所致。

　　5、血性痰 痰內(nèi)帶有血液，血液多少不一，少者為血絲狀痰，多者可為粉紅色，棕褐色。常見肺癌，肺結(jié)核，肺梗死，支氣管擴(kuò)張等。

　　（二）痰量

　　痰量多的疾病有肺水腫，肺膿腫，支氣管擴(kuò)張，肺泡細(xì)胞癌，膿胸或肚膿腫形成支氣管瘺等。檢查痰量一般以24h為準(zhǔn)，痰量增多反映支氣管和肺的炎癥進(jìn)展；痰不能順利排出，臨床上雖表現(xiàn)為痰量減少，實(shí)際上病情仍在發(fā)展，中毒癥狀也會(huì)加重。

　　（三）氣味

　　一般的痰無臭味，放置時(shí)間長時(shí)由于痰內(nèi)細(xì)菌的分解作用產(chǎn)生臭味，厭氧菌感染時(shí)，痰有惡臭，見于肺于疽、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌的晚期。

　　（四）顏色

　　無色透明或灰白色黏液痰見于正常人、支氣管黏膜輕度炎癥。黃色或綠色黏痰提示呼吸道存在化膿性感染，綠色痰常因含膽汁，變性血紅蛋白或綠膿素所致，見于黃疸，吸收緩慢的肺炎球菌肺炎，肺部綠膿桿菌感染，血性痰見于肺癌，肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，鐵銹色痰，見于肺炎球菌肺炎。粉紅色或血性泡沫痰見急性肺水腫。紅褐色或巧克力色痰，見于阿米巴肝膿腫潰穿入肺內(nèi)引起的肺阿米巴病。果醬樣痰見于肺吸蟲病，灰色或黑色痰，見于各種塵肺，如煤塵肺等。棕色痰，見于肺梗死，肺含鐵血黃色沉著癥。

　　（五）伴隨癥狀

　　咳痰伴高熱者應(yīng)考慮肺炎，肺膿腫。咳痰伴胸痛者應(yīng)注意肺部病變波及胸膜者如肺炎，肺癌，肺梗死等。咳痰者長期接觸有害粉塵史時(shí)應(yīng)考慮相應(yīng)的塵肺。咳粉紅色泡沫痰伴呼吸困難者應(yīng)注意急性肺水腫，40歲以上男性，有長期吸煙史，咳血性痰應(yīng)警惕肺癌的可能。

　　二、體格檢查

　　慢性肺結(jié)核、肺不張時(shí)氣管可移向患側(cè)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大京都原發(fā)性支乞管癌；肺尖部叩診濁音要注意肺結(jié)核，下胸部叩診濁音多考慮肺部炎癥或胸腔積液。肺部任何部位的局限性啰音提示肺部炎癥或空洞；局限性肺上部細(xì)濕啰音提示肺結(jié)核；局限性下野持續(xù)存在的中等濕啰音考慮支氣管擴(kuò)張雙側(cè)散在哮鳴音提示支氣管哮喘cc側(cè)散在干濕啰音提示慢性支氣管炎。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　（一）顯微鏡檢查

　　先用肉眼觀察，選擇可疑的部分，如膿性干酪樣或顆粒狀痰塊，進(jìn)行涂片鏡檢陽性率高。

　　1、狀上皮細(xì)胞，痰中可見圓形、柱狀或鱗狀上皮細(xì)胞，一般無特殊意義，慢性支氣管炎痰內(nèi)可見大量變形和壞死的柱狀上皮細(xì)胞及杯狀細(xì)胞。

　　2、白細(xì)胞 痰內(nèi)含若干白細(xì)胞一般無特殊意義，或表示有輕度炎癥，出現(xiàn)大量膿細(xì)胞時(shí)表示呼吸系化膿性炎癥。

　　3、嗜酸性粒細(xì)胞 痰中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，金剛了于支氣管哮喘，寄生蟲病等。

　　4、紅細(xì)胞 提示呼吸道出血，見于肺結(jié)核。支氣管擴(kuò)張等。

　　5、色素細(xì)胞 巨噬細(xì)胞噬了色素顆粒后稱為色素細(xì)胞，吞噬含鐵血黃素者，見于特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、心功能不會(huì)肺淤血者，吞噬炭末顆粒的細(xì)胞，見于各種塵肺或吸入較多煙塵者。

　　6、癌細(xì)胞 肺癌病人痰中查到癌細(xì)胞有診斷意義。

　　7、細(xì)菌 革蘭染色可辨別球菌、桿菌、抗酸染色可找到抗酸桿菌。

　　8、寄生蟲 衛(wèi)氏肺吸蟲患者的痰中可找到肺吸蟲卵，肺包蟲裹穿破的患者的痰中可查到包裹蟲的棘球蚴的頭和小鉤，阿亦巴肺膿腫的痰中可找到阿米巴滋養(yǎng)體。

　　9、放線菌叢 肺放線菌患者的痰中，可有芝麻大小的黃色顆粒狀物，即為硫磺顆粒，將硫磺小顆粒壓碎后鏡檢時(shí)，中心部分可見放線狀排列的真菌菌絲，其末端腫大呈棍棒狀。

　　10、尖棱晶體，為無色透明兩端尖的八面形晶體，大小不一，來自嗜酸性粒細(xì)胞，可見了于支氣管哮端及肺吸蟲病。

　　（二）細(xì)菌培養(yǎng)

　　鑒別病原菌，同時(shí)做藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床對(duì)抗生素的合理選　擇。

　　四、器械檢查

　　1、X檢查 是心肺疾病的重要診斷手段。肺部大片炎性陰影多為肺部炎癥；若胸痛、急促、休克等癥狀明顯，陰影呈扇形，基底部朝向胸膜時(shí)，應(yīng)除外肺梗死。肺上部浸潤性陰影首先考慮浸潤型肺結(jié)核。肺上團(tuán)塊影及肺部陰腫、肺癌、肺結(jié)核。肺部彌漫性陰影應(yīng)考慮粟粒型肺結(jié)核，肺泡細(xì)胞癌、含鐵血黃素沉著癥、矽肺，肺轉(zhuǎn)移癌等。對(duì)疑有支氣管擴(kuò)張者，可做支氣管碘油造影以確定診斷及治療方案。

　　2、CT能分辨出普通X線中不能顯示的肺部結(jié)構(gòu)，且經(jīng)CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺活檢定位準(zhǔn)確安全度大。

　　3、纖維支氣管鏡檢查 對(duì)懷疑肺癌者應(yīng)做纖維支氣鏡檢查，以觀察病變，肺部感染者在纖維支氣管下用雙套管吸取或刷取肺深部細(xì)支氣管的分泌物，做病原菌培養(yǎng)，避免口腔污染，陽性率高，必要時(shí)可行支氣管肺泡灌洗，以了 肺部疾病的病因，明確診斷。