第四節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦病的護理

　　新生兒缺氧缺血性腦病是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其腦損傷的部位與胎齡有關(guān)，足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化。

　　一、病因
　　缺氧原因：圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動過緩、重度心力衰竭等。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　常見的主要表現(xiàn)為意識改變及肌張力變化。臨床根據(jù)病情不同分為輕、中、重度。
　　1.輕度　表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時后逐漸減輕。
　　2.中度　表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。
　　3.重度　表現(xiàn)為意識不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射差，心率減慢等。此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。

　　三、輔助檢查
　　1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPKBB）正常值＜10U／L，腦組織受損時升高。
　　2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）正常值＜6μg／L，神經(jīng)元受損時此酶活性升高。
　　3.腦電圖根據(jù)腦損害程度顯示不同程度的改變。輕度腦電圖正常；中度可見癲癇樣波或電壓改變；重度腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。
　　4.頭顱B超可見腦室及其周圍出血，具有較高的特異性。
　　5.CT掃描有助于了解水腫范圍、顱內(nèi)出血類型，對預(yù)后的判斷有一定的參考價值，最適合的檢查時間為生后2～5日。

　　四、治療原則
　　做好圍生期保健，減少致病因素。本病以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。
　　1.支持療法　給氧、改善通氣；糾正酸中毒、低血糖；維持血壓穩(wěn)定。
　　2.控制驚厥　首選苯巴比妥鈉，20mg／kg，于15～30分鐘靜脈滴入；若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg／kg，12～24小時后給維持量，每日3～5mg／kg。肝功能不全者改用苯妥英鈉，頑固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。
　　3.治療腦水腫　控制入量，可用呋塞米（速尿）靜脈推注，嚴(yán)重者可用20%甘露醇。

　　五、護理問題
　　1.低效性呼吸形態(tài)　與中樞系統(tǒng)損害有關(guān)
　　2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量
　　3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，呼吸衰竭

　　六、護理措施
　　1.保持呼吸道通暢，選擇適宜的給氧方式，維持血氧飽和度的穩(wěn)定。
　　2.觀察神志、肌張力、前囟張力、瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫護理記錄。執(zhí)行無菌操作技術(shù)，操作前后勤洗手，減少探視次數(shù)，防止交叉感染。
　　3.合理喂養(yǎng)，保證足夠的熱量供給，不能經(jīng)口喂養(yǎng)者，可鼻飼喂養(yǎng)，保證患兒的生理需要量。
　　4.有功能障礙者，固定肢體在功能位，病情平穩(wěn)后，早期開展動作訓(xùn)練，給予感知刺激的護理干預(yù)措施，促進腦功能恢復(fù)。

　　七、健康教育
　　向家長介紹疾病的治療、護理過程，減輕家長的恐懼心理。恢復(fù)期指導(dǎo)家長掌握康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，堅持有效的功能訓(xùn)練。定期醫(yī)院隨訪，根據(jù)患兒的康復(fù)狀態(tài)，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，促進康復(fù)。