第十二節(jié)　心臟驟停病人的護(hù)理

　　心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。病人過(guò)去有或無(wú)心臟病史，在發(fā)生之前大多沒(méi)有預(yù)兆，完全出乎人們的意料之外，使人措手不及。若不及時(shí)處理，會(huì)造成腦和全身器官組織的不可逆的損害而導(dǎo)致死亡；若及時(shí)采取正確的心肺復(fù)蘇措施，則有可能恢復(fù)。

　　一、成人心臟驟停
　　（一）病因
　　引起心臟驟停可以是心臟本身（心源性）的原因，也可以是非心臟性（非心源性）的原因。
　　1.心源性原因 以冠心病最為多見(jiàn)，占80%。其他如瓣膜病變、心肌炎、心肌病、高度房室傳導(dǎo)阻滯、遺傳性QT間期延長(zhǎng)、預(yù)激綜合征，某些先天性心臟病等也可以引起心臟驟停。
　　2.非心源性原因電擊、雷擊、溺水、嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、藥物中毒或過(guò)敏、麻醉和手術(shù)中的意外等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，其癥狀和體征依次出現(xiàn)如下：
　　1.心音消失，大動(dòng)脈（成人以頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈，幼兒以股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈為準(zhǔn)）搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出。
　　2.突然意識(shí)喪失或伴有全身抽搐。心臟停搏30秒則陷入昏迷狀態(tài)。
　　3.呼吸停止或呈嘆息樣呼吸，多發(fā)生在心臟停搏后20～30秒內(nèi)。
　　4.瞳孔散大，對(duì)光反射消失。
　　5.皮膚蒼白或發(fā)紺。
　　6.心電圖表現(xiàn) ①心室顫動(dòng)或撲動(dòng)最為常見(jiàn)；②心電-機(jī)械分離；③心室靜止，呈無(wú)電波的一條直線，或僅見(jiàn)心房波。
　　（三）診斷
　　臨床上病人一旦出現(xiàn)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失即可診斷為心臟驟停。
　　（四）治療原則
　　心跳呼吸停止后，血液循環(huán)終止，各組織器官缺血，缺氧。由于腦細(xì)胞對(duì)缺氧十分敏感，一般循環(huán)停止4～6分鐘，大腦將發(fā)生不可逆損害。一旦確定心臟驟停，立即就地進(jìn)行搶救。心臟驟停病人的處理可分為五個(gè)基本方面：①評(píng)估；②基礎(chǔ)生命支持（BLS）即ABC操作；③高級(jí)生命支持（ACLS）；④心臟驟停后處理；⑤長(zhǎng)期治療。其中BLS的目標(biāo)是做到緊急提供通氣和全身性血液灌注。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是速度，BLS及時(shí)與否直接關(guān)系到心臟驟停的病死率和病殘率。
　　1.心肺復(fù)蘇的開(kāi)始階段
　　（1）判斷意識(shí)與反應(yīng)：判斷在心肺復(fù)蘇中極其重要，只有在準(zhǔn)確地判斷心跳呼吸驟停后，才能進(jìn)行心肺復(fù)蘇。判斷過(guò)程要求在15秒內(nèi)完成。判斷的內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)反應(yīng)。如果病人對(duì)刺激無(wú)任何反應(yīng)即可判定心臟停搏。
　　（2）請(qǐng)求幫助：確定病人意識(shí)喪失后，應(yīng)迅速呼救或通知急救中心。
　　（3）體位：為進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，應(yīng)將病人仰臥在堅(jiān)硬、平坦的地面上；若在床上，必須抽去枕頭，墊木板；如病人俯臥，應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭、軀干和下肢，將其變成仰臥位；對(duì)疑有頸部損傷者應(yīng)平移并保持頭、胸及足趾在同一水平，以防引起癱瘓。
　　2.基礎(chǔ)生命支持
　　A——氣道通暢（airway）
　　搶救心搏、呼吸停止的病人時(shí)，氣道通暢是首要措施。清除病人口鼻咽腔異物。
　　心跳呼吸停止后，意識(shí)喪失，全身肌肉（包括舌肌）松弛，舌根后墜，造成呼吸道阻塞。由于舌附于下頜，若將下頜向上抬，并向前移，舌將離開(kāi)咽喉部，氣道即可開(kāi)放。打通氣道的方法有
　　以下兩種：
　　（1）仰頭舉頜（頦）法：即一手置于前額，使頭部向后仰，另一手的示指與中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頜，但要注意不要壓迫病人頸前部頜下軟組織，以防壓迫氣道，不要使頸部過(guò)度伸展。
　　（2）托頜法：如有頸部損傷時(shí)，不能使頭部后仰，以免進(jìn)一步加重頸椎損傷，在這種情況下，采用托頜法開(kāi)放氣道較安全，具體方法為用雙手置于病人頭部?jī)蓚?cè)下頜角，肘部支撐在病人躺的平面上，用力向前上托起下頜，并使頭向后仰。
　　開(kāi)放氣道后，先將耳貼近病人口鼻，頭部側(cè)向病人胸部，眼睛觀察病人胸部有無(wú)起伏，面部感覺(jué)氣道有無(wú)氣體排出；耳聽(tīng)呼吸道有無(wú)氣流呼出的聲音。若無(wú)上述體征，可確定為呼吸停止。判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不得超過(guò)10秒。大多數(shù)呼吸或心搏驟停病人均無(wú)呼吸或呼吸異常，不規(guī)則呼吸。若判斷為無(wú)呼吸或呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施人工呼吸，在不能確定通氣是否異常時(shí)，也應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。
　　B——恢復(fù)呼吸（breathing）
　　所有人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣2秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓起伏。但過(guò)度通氣可能有害，應(yīng)避免。
　　（1）口對(duì)口人工呼吸
　　口對(duì)口人工呼吸是一種快捷有效的通氣方法。具體方法：將按于前額一手的拇指與示指捏閉病人鼻孔，另一手的拇指將病人口部扳開(kāi)，搶救者深吸一口氣后，張口貼近病人的嘴，將病人口部完全包住，呈密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒以上，確保呼吸時(shí)胸部抬起。為了減少胃腸脹氣發(fā)生，對(duì)大多數(shù)成年人規(guī)定2秒以上給予10ml／kg（700～1OOOm1）潮氣量，可提供足夠的氧合。一次吹氣完畢后立即與病人口部脫離，輕輕地抬起頭部，眼視病人胸部并吸入新鮮空氣，同時(shí)放松捏鼻的手，此時(shí)病人胸部向下塌陷，有氣流從口鼻排出，通氣頻率為10～12次／分鐘。
　　（2）口對(duì)鼻人工呼吸
　　有些情況下，不能進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉、口部嚴(yán)重?fù)p傷或搶救者不能將病人口部完全緊密地包住等。這時(shí)應(yīng)采用口對(duì)鼻人工呼吸。具體方法：一手按于前額，使病人頭部后仰，另一手提起下頜，并使口部閉住，搶救者深吸一口氣，然后用日包住病人的鼻部，用力向病人鼻孔吹氣。
　　（3）呼吸囊（簡(jiǎn)易呼吸器）應(yīng)用
　　在未能進(jìn)行氣管插管時(shí)，面罩呼吸囊加壓通氣，每次可壓入500～1000ml氣體，起到輔助呼吸的作用。
　　C——人工循環(huán)（circulation）
　　檢查有無(wú)脈搏，方法：在開(kāi)放氣道情況下進(jìn)行，一手置于病人前額，使頭部保持后仰，另一手示指和中指指尖先觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)，然后向旁滑移2～3cm，在氣管旁軟組織深處輕輕觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，未觸及搏動(dòng)表明心跳已停止。
　　建立人工循環(huán)時(shí)通常采用胸外心臟按壓法，按壓部位為胸骨中下1／3交界處。以另一手的掌根部放在按壓區(qū)，掌根與胸骨長(zhǎng)軸重疊，然后將定位之手放下，將掌根重疊于另一手背上，手指脫離胸壁。搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按壓。按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷，不能沖擊式地猛壓。按壓頻率為100次／分鐘。成人按壓深度為5cm。現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有第二搶救者或更多的搶救人員輪換操作，以保證有效復(fù)蘇。無(wú)論是單人心肺復(fù)蘇還是雙人心肺復(fù)蘇，胸外心臟按壓與人工呼吸之比均為30：2。
　　搶救者完成5個(gè)30：2的按壓／通氣周期后再評(píng)價(jià)呼吸循環(huán)呼吸體征，如仍無(wú)呼吸循環(huán)征象，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，如自主循環(huán)和呼吸恢復(fù)，應(yīng)將病人置于恢復(fù)體位。
　　3.高級(jí)生命支持應(yīng)與基礎(chǔ)生命支持結(jié)合進(jìn)行
　　ACLS是BLS的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備及先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)，以爭(zhēng)取較佳療效的階段。有條件時(shí)ACLS與BLS應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，其中包括呼吸、循環(huán)支持、心電監(jiān)護(hù)、電除顫及復(fù)蘇藥物的應(yīng)用。
　　藥物治療是ACLS中極為重要的一節(jié)，心肺復(fù)蘇常用的藥物如下：
　　（1）腎上腺素：為救治心臟驟停的首選藥物。主要效力為增加全身循環(huán)阻力，升高收縮壓和舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注和心臟血流量。
　　（2）利多卡因：心肺復(fù)蘇時(shí)除腎上腺素外，利多卡因是最有效的藥物之一。能抑制缺血心肌由折返激動(dòng)所引起的室性心律失常。是治療和預(yù)防心室顫動(dòng)的首選藥物。
　　（3）碳酸氫鈉：糾正酸堿失衡，必須保證充分的通氣，在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下使用更安全。
　　（4）阿托品：提高竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，可以抑制腺體分泌有助于改善通氣。
　　（五）護(hù)理問(wèn)題
　　1.心輸出量減少
　　2.氣體交換型態(tài)受損／低效呼吸型態(tài)
　　3.有誤吸的危險(xiǎn)
　　4.恐懼
　　（六）護(hù)理措施
　　1.判斷意識(shí)和反應(yīng) 輕拍或輕搖病人肩膀并大聲呼喊病人名字。若無(wú)反應(yīng)，考慮病人意識(shí)喪失。
　　2.擺放復(fù)蘇體位 使病人平臥地上或硬板床上，將病人前臂緊貼軀體旁。傳呼有關(guān)人員參加搶救。
　　3.建立靜脈通路 迅速建立至少兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類(lèi)搶救藥物。
　　4.保持呼吸道通暢 吸氧（流量為5～6L），必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸器。
　　5.心電監(jiān)護(hù) 觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。
　　6.記錄 及時(shí)準(zhǔn)確記錄病人的情況及搶救過(guò)程。
　　7.復(fù)蘇后的處理 ①設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，心率應(yīng)維持在80～120次／分，心率過(guò)緩或過(guò)速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。②降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫，可置冰袋、冰帽于頭部、腹股溝等大血管處，保持體溫32～35℃，遵醫(yī)囑給以脫水劑，細(xì)胞活化劑，保護(hù)腦組織。病人頭部及上身抬高10°～30°。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，病人血壓應(yīng)維持在80～90／50～60mmHg，若血壓測(cè)不到，應(yīng)通知醫(yī)生。④復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、表淺、潮式呼吸、間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開(kāi)術(shù)。⑤嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，以判斷病情。⑥預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗生素。

　　二、小兒呼吸心臟驟停
　　（一）病因
　　各種原因所致的 新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.意識(shí)突然喪失。
　　2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。
　　3.呼吸停止或嚴(yán)重的呼吸困難。
　　4.短暫抽搐，瞳孔散大、對(duì)光反射消失。
　　5.心音消失、微弱或進(jìn)行性心率下降， 年長(zhǎng)兒心率＜30次／分，嬰幼兒＜80次／分，新生兒＜100次／分。
　　（三）護(hù)理措施
　　1.復(fù)蘇療程同成人。
　　強(qiáng)調(diào)： 在無(wú)搶救條件下，首選口對(duì)口呼吸或口對(duì)口鼻呼吸。
　　首選的復(fù)蘇藥物是腎上腺素；利多卡因是治療和預(yù)防室顫的首選藥物
　　2.氣管插管型號(hào)的選擇 1～10歲小兒氣管插管內(nèi)徑公式為[年齡（歲）／4]+3
　　3.人工循環(huán)
　　胸外心臟按壓部位：為兩乳頭連線中點(diǎn)。
　　按壓方法：年長(zhǎng)兒用雙掌法，幼兒可用單掌法；嬰兒可用雙拇指重疊環(huán)抱按壓法（即雙手拇指重疊放在按壓部位，其余手指及手指掌環(huán)抱患兒胸廓），新生兒亦可采用環(huán)抱法或單手示指、中指按壓法。
　　按壓頻率：至少100次／分
　　按壓深度：為胸腔前后徑1／3～1／2，以產(chǎn)生大動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)。
　　或嬰兒1.5～2cm；1～7歲2～3cm；＞7歲3.5～4cm
　　按壓通氣比：新生兒為3：1；
　　＞8歲兒童同成人，無(wú)論單、雙人操作均為30：2；
　　＜8歲兒童雙人操作為15：2，單人操作為30：2。
　　同步練習(xí)題
　　1.心跳呼吸驟停的診斷依據(jù)不包括
　　A.心跳呼吸停止
　　B.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失
　　C.意識(shí)喪失、瞳孔散大
　　D.血壓測(cè)不出
　　E.瞳孔縮小、面色蒼白

　　『正確答案』E

　　2.小兒心肺復(fù)蘇過(guò)程與成人相似，但胸廓按壓幅度＜成人，嬰幼兒按壓幅度為
　　A.0～1cm
　　B.1～2cm
　　C.2～3cm
　　D.3～4cm
　　E.4～5cm

　　『正確答案』B