第十一節　周圍血管疾病病人的護理

　　一、下肢靜脈曲張病人的護理
　　下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈，主要指大隱靜脈和小隱靜脈，因血液回流障礙而引起的靜脈擴張和迂曲為主要表現的一種疾病。
　　解釋下肢淺靜脈解剖生理特點：
　　①淺靜脈位于皮下，深靜脈位于肌中間,大隱靜脈起自足背靜脈網內側，注入股總靜脈；小隱靜脈起自足背靜脈網外側，注入膕靜脈；
　　②注入處有堅韌的瓣膜，使靜脈血由下向上向心單向回流。
　　③下肢遠側淺靜脈管壁薄，承受靜脈血柱壓力大故易發生靜脈曲張。
　　（一）病因
　　三種原因引起下肢靜脈回流障礙：靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內壓力持續升高是引起淺靜脈曲張的主要原因。相關因素包括：
　　1.先天因素 靜脈瓣膜缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的一種表現，與遺傳因素有關。有些病人下肢靜脈瓣膜稀少，有的甚至完全缺如，造成靜脈血逆流。血液聚集在淺靜脈處造成曲張。
　　2.后天因素 增加下肢血柱重力和循環血量超負荷是造成下肢靜脈曲張的后天因素。任何增加血柱重力的因素，如長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等，都可使靜脈內壓力增高，靜脈瓣膜承受過度的壓力（因為瓣膜關閉方向與重力方向上相反的），逐漸松弛而關閉不全。循環血量經常超過負荷，造成壓力升高、靜脈擴張可導致瓣膜相對性關閉不全。
　　（二）臨床表現
　　以大隱靜脈曲張多見，單獨的小隱靜脈曲張比較少見；左下肢多見，但雙下肢可先后發病。主要表現為下肢淺靜脈曲張、蜿蜒擴張、迂曲。
　　1.早期 僅在長時間站立后患肢小腿感覺沉重、酸脹、乏力和疼痛。（解釋：淺靜脈壓力增高，微循環障礙，毛細血管通透性增高，滲出，聚集在毛細血管和組織周圍，影響之間的氧氣和營養物質交換，故產生如上癥狀）
　　2.后期 曲張靜脈明顯隆起，蜿蜒成團，可出現踝部輕度腫脹和足靴區皮膚營養不良，甚至出現血栓性淺靜脈炎、潰瘍、曲張靜脈破裂出血（解釋：原因同上，液體越聚越多，氧氣和營養物質越來越缺乏）
　　（三）輔助檢查
　　1.特殊檢查：只講第一個，其余兩個看一下
　　（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗：病人平臥，抬高下肢排空靜脈，在大腿根部扎止血帶阻斷大隱靜脈，然后讓病人站立，10秒鐘內放開止血帶，若出現自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內已充盈，則表明交通靜脈瓣膜關閉不全。根據同樣原理在腘窩部扎止血帶，可檢測小隱靜脈瓣膜的功能。
　　（2）深靜脈通暢試驗：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人連續用力踢腿或作下蹲活動10余次，隨著小腿肌泵收縮迫使淺靜脈血向深靜脈回流而排空。若在活動后淺靜脈曲張更為明顯、張力增高，甚至出現脹痛，提示深靜脈不通暢。
　　（3）交通靜脈瓣膜功能試驗：病人仰臥，抬高下肢，在大腿根部扎上止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏縛第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶；讓病人站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏縛第二根彈力繃帶，如果在第二根繃帶之間的間隙內出現曲張靜脈，即意味該處有功能不全的交通靜脈。
　　2.影像學檢查
　　（1）下肢靜脈造影：（解釋：足背淺靜脈注射泛影葡胺50ml，拍X管片）可觀察下肢靜脈是否通暢，瓣膜功能情況以及病變程度。
　　（2）血管超聲檢查：可以觀察瓣膜關閉活動及有無逆向血流。
　　（四）治療原則
　　1.非手術治療 只能改善癥狀，主要方法包括：
　　（1）促進靜脈回流：避免久站、久坐，間歇性抬高患肢。患肢穿彈力襪或用彈力繃帶。
　　（2）注射硬化劑和壓迫療法：適用于病變范圍小且局限者，常用的硬化劑有魚肝油酸鈉、酚甘油液等。將硬化劑注入曲張的靜脈后局部加壓包扎，利用硬化劑造成的靜脈炎癥反應使其閉塞。靜脈回流通過下肢交通靜脈途徑。
　　（3）處理并發癥
　　1）血栓性淺靜脈炎：給予抗菌藥物及局部熱敷治療。
　　2）濕疹和潰瘍：抬高患肢并給予
　　創面濕敷。
　　3）曲張靜脈破裂出血：局部加壓包扎止血，必要時予以縫扎止血。
　　2.手術治療 適用于深靜脈通暢、無手術禁忌證者，是治療下肢靜脈曲張的根本方法。包括結扎或剝除大、小隱靜脈；近年內鏡下微創手術較多。
　　（五）護理問題 都與回流障礙有關，通過分析病理可以理解
　　1.活動無耐力 與下肢靜脈回流障礙有關
　　2.皮膚完整性受損 與皮膚營養障礙、慢性潰瘍有關
　　3.潛在并發癥 深靜脈血栓形成、小腿曲張靜脈破裂出血
　　（六）護理措施 理解基礎上記憶
　　1.促進下肢靜脈回流，改善活動能力。----針對活動無耐力
　　（1）穿彈力襪或扎彈力繃帶：指導病人行走時穿彈力襪或使用彈力繃帶，促進靜脈回流。穿彈力襪時應抬高患肢，排空曲張靜脈內的血液后再穿，注意彈力襪的薄厚、壓力及長短應符合病人的腿部情況。彈力繃帶應自下而上包扎，包扎不應妨礙關節活動，并注意保持合適的松緊度，以能捫及足背動脈搏動和保持足部正常皮膚溫度為宜。手術后彈力繃帶一般需維持2周方可拆除。
　　（2）保持合適體位：采取良好坐姿，坐時雙膝勿交叉過久，以免壓迫腘窩、影響靜脈回流；休息或臥床時抬高患肢30°～40°，以利靜脈回流。
　　（3）避免引起腹內壓和靜脈壓增高的因素：保持大便通暢、避免長時間站立，肥胖者應有計劃地減輕體重。
　　2.預防或處理創面感染----針對皮膚完整性受損
　　（1）觀察患肢情況：觀察患肢遠端皮膚的溫度、顏色、是否有腫脹、滲出，局部有無紅、腫、壓痛等感染征象。
　　（2）加強下肢皮膚護理：預防下肢創面繼發感染，做好皮膚濕疹和潰瘍的治療和換藥，促進創面愈合。
　　3.并發癥的預防和護理----針對潛在并發癥
　　（1）保護患肢：活動時避免外傷引起曲張靜脈破裂出血，如發現有局部出血、感染和血栓性靜脈炎等并發癥時，應及時報告醫生妥善處理。
　　（2）術后早期活動：床上運動：病人臥床期間指導其作足部伸屈和旋轉運動；應抬高患肢30°；術后24小時鼓勵病人下地行走，促進下肢靜脈回流，避免深靜脈血栓形成。當下肢深靜脈血栓形成（下肢腫脹、疼痛、皮溫降低、足背動脈搏動消失），預防肺栓塞應注意：
　　1）非手術治療者，從發病之日起應嚴格臥床兩周。
　　2）嚴禁按摩患肢。
　　3）禁止施行對患肢有壓迫的檢查。
　　4）出現栓塞的24小時內，病人應：①限制自身活動；②保持呼吸節律正常；③通知醫院，等待醫治。
　　（七）健康教育
　　1.指導病人進行適當的體育鍛煉，增強血管壁彈性。
　　2.非手術治療病人應堅持長期使用彈力襪或彈力繃帶，術后宜繼續使用1～3個月。
　　3.平時應保持良好的坐姿，避免久站；坐時避免雙膝交叉過久，休息時抬高患肢。
　　4.去除影響下肢靜脈回流的因素：避免用過緊的腰帶和緊身衣物。
　　5.保持大便通暢，避免肥胖。
　　練習題：
　　下列哪項與下肢靜脈曲張的發病無關
　　A.靜脈壁薄弱
　　B.長期靜脈壓力升高
　　C.長期站立工作
　　D.靜脈瓣膜功能不全
　　E.靜脈管腔狹窄

　　『正確答案』E

　　下肢靜脈曲張早期的主要癥狀是
　　A.下肢沉重感
　　B.潰瘍形成
　　C.曲張靜脈破裂出血
　　D.血栓性靜脈炎
　　E.靜脈血栓形成

　　『正確答案』A

　　下肢靜脈曲張手術后
　　A.術后第1天下床活動
　　B.術后第2天下床活動
　　C.術后第3天下床活動
　　D.術后第4天下床活動
　　E.術后第5天下床活動

　　『正確答案』A

　　二、血栓閉塞性脈管炎病人的護理
　　血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節段性和周期性發作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢的小動脈，小靜脈也常受累。好發于男性青壯年。
　　（一）病因
　　病因尚未明確，與多種因素有關：
　　1.外來因素 主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環境、慢性損傷和感染。
　　2.內在因素 自身免疫功能紊亂（解釋：血清中發現抗核抗體、動脈中發現免疫復合物）、性激素和前列腺素失調及遺傳因素。上述因素中，主動或被動吸煙是參與本病發生和發展的重要環節。多數病人有吸煙史，戒煙可使病情緩解，再度吸煙常使病情反復。免疫功能紊亂可能是本病發病的重要因素。吸煙+免疫功能紊亂
　　（二）臨床表現
　　起病隱匿，進展緩慢，常呈周期性發作，經過較長時間后癥狀逐漸明顯和加重。按病變發展程度，臨床上可分為三期：
　　1.局部缺血期 此期以血管痙攣為主，表現為患肢供血不足，出現肢端發涼、怕冷、小腿部酸痛，足趾有麻木感。尤其在行走一定距離后出現小腿肌肉抽痛，被迫停下，休息后疼痛可緩解，但再行走后又可發作，這種現象稱為間歇性跛行。少部分病人可伴有游走性淺靜脈炎，出現下肢淺小靜脈條索狀炎性栓塞，局部皮膚紅腫、壓痛，約經2周可逐漸消失，然后又在另一處發生。此期患肢足背、脛后動脈搏動明顯減弱。
　　2.營養障礙期 此期除血管痙攣繼續加重外，還有明顯的血管壁增厚及血栓形成。即使在休息時也不能滿足局部組織的血液需求，故病人足趾部可出現持續性疼痛，夜間尤甚。劇痛常使其夜不能寐，迫使其屈膝抱足而坐，或將患肢垂于床沿，以增加血供緩解疼痛。這種現象稱之為靜息痛（休息痛）。此時，足與小腿皮膚蒼白、干冷，肌肉萎縮，趾甲增厚，足背及脛后動脈搏動消失。
　　3.組織壞死期 患肢動脈完全閉塞，發生干性壞疽，先見于第一趾尖端，可延及其他各趾或更高平面。此后，壞死組織可自行脫落，在殘端留下經久不愈的潰瘍創面。當繼發細菌感染時，可轉為濕性壞疽，常伴有全身感染中毒癥狀。
　　（三）輔助檢查
　　1.特殊檢查 伯格試驗記住，其余聽一下
　　（1）測定跛行距離和跛行時間。
　　（2）測定皮膚溫度：若雙側肢體對應部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側肢體動脈血流減少。
　　（3）檢查患肢遠端動脈搏動情況：若搏動減弱或不能捫及常提示血流減少。
　　（4）肢體抬高試驗（Buerger試驗）：病人平臥，患肢抬高70°～80°，持續60秒，若出現麻木、疼痛、蒼白或蠟黃色者為陽性，提示動脈供血不足。再讓病人下肢自然下垂于床緣以下，正常人皮膚色澤可在10秒內恢復正常。若超過45秒且皮膚色澤不均勻，進一步提示患肢存在動脈供血障礙。
　　2.影像學檢查
　　（1）肢體血流圖：有助了解肢體血流通暢情況。血流波形平坦或消失，表示血流量明顯減少，動脈嚴重狹窄。
　　（2）超聲多普勒檢查：可顯示動脈的形態、直徑和流速、血流波形等；踝肱指數，即踝壓（踝部脛前或脛后動脈收縮壓）與同側肱動脈壓之比，正常值＞1.0。若比值為0.5～1，為缺血性疾病；＜0.5，為嚴重缺血。
　　（3）動脈造影：可以明確動脈阻塞的部位、程度、范圍及側支循環建立的情況。
　　（四）治療原則
　　防止病變進展，改善和促進下肢血液循環。
　　1.非手術治療 分四個方面
　　（1）一般治療 包括四點
　　1）嚴禁吸煙，以消除煙堿對血管的刺激而引起的血管收縮作用。
　　2）防止受冷、受潮和外傷，但不應使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。
　　3）患肢應進行鍛煉，以促進側支循環建立。
　　4）止痛：疼痛是本病病人的較為突出的癥狀，當患肢出現潰瘍、壞疽或繼發感染時，疼痛更為嚴重。一般鎮痛藥物常難以奏效，可適當使用嗎啡或哌替啶類止痛劑。為預防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動脈內注射及腰交感神經封閉術等，以減少止痛藥物的用量。若腰交感神經封閉術效果明顯者，應及時行腰交感神經節切除術。
　　（2）藥物治療：適用于早、中期病人。
　　1）擴張血管和抑制血小板聚集：①前列地爾注射液（凱時），具有擴張血管和抑制血小板聚集的作用，可以改善患肢血供，對緩解靜息痛有一定效果；②α-受體阻滯劑和β-受體興奮劑，如妥拉唑啉等；③硫酸鎂溶液，有較好的擴張血管作用；④低分子右旋糖酐，能降低血黏度，對抗血小板聚集。
　　2）預防或控制感染：對并發感染者，根據細菌培養及藥物敏感試驗，選用有效抗菌藥物。
　　3）中醫中藥：辨證施治，常用的治療方案包括：溫經散寒；活血通絡；活血化瘀；清熱利濕；補氣養血輔以活血化瘀等。
　　（3）高壓氧療法：通過高壓氧治療，提高血氧含量，促進肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧程度。
　　（4）創面處理：對干性壞疽創面，應在消毒后包扎創面，預防繼發感染。感染創面可給予濕敷和換藥。
　　2.手術治療：目的是增加肢體血供和重建動脈血流管道，改善缺血引起的不良后果。
　　（1）動脈重建術：①旁路轉流術：適用于主干動脈閉塞、但在閉塞的近側和遠側仍有通暢的動脈通道者；②血栓內膜剝脫術：適用于短段的動脈阻塞者。
　　（2）分期動、靜脈轉流術：適用于動脈廣泛閉塞并且無流出道者。在下肢建立人為的動-靜脈瘺，通過靜脈逆向灌注，向遠端肢體提供動脈血，4～6個月后再次手術結扎瘺近側靜脈。
　　（3）大網膜移植術：適用于動脈廣泛閉塞者。
　　（4）腰交感神經切除術：適用于腘動脈遠側狹窄的病人。腰交感神經阻滯試驗陽性（阻滯后皮膚溫度提高1～2℃），提示血管痙攣因素大于閉塞因素，可考慮施行腰交感神經切除術。
　　（5）截肢術：肢體遠端壞死已有明確界限者，或嚴重感染引起毒血癥者，需作截肢（趾、指）術。
　　（五）護理問題
　　1.疼痛 與患肢缺血、組織壞死有關
　　2.焦慮 與患肢劇烈疼痛、久治不愈、對治療失去信心有關
　　3.組織完整性受損 與肢端壞疽、脫落有關
　　4.活動無耐力 與患肢遠端供血不足有關
　　5.潛在并發癥：術后切口出血和栓塞
　　（六）護理措施
　　1.控制或緩解疼痛----針對疼痛
　　（1）絕對戒煙：告知病人吸煙的危害，消除煙堿對血管的收縮作用。
　　（2）肢體保暖：告知病人應注意肢體保暖，避免受寒冷刺激，但應避免用熱水袋或熱水給患肢直接加溫。寒冷可使血管收縮，而溫度升高會使局部組織耗氧量增加，加重局部缺血、缺氧。
　　（3）有效鎮痛：對早期輕癥病人，可遵醫囑用血管擴張劑、中醫中藥緩解疼痛。對疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮痛藥。若疼痛難以緩解，可采用連續硬膜外阻滯方法止痛。
　　2.減輕焦慮—針對焦慮
　　由于患肢疼痛和趾端壞死使病人備受病痛折磨，甚至對治療失去信心，醫護人員應以極大的同情心關心、體貼病人，給病人以心理支持，幫助其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。
　　3.預防或控制感染—針對組織完整性受損（是由炎癥感染引起的）
　　（1）保持足部清潔、干燥：每天用溫水洗腳，告訴病人先用手試水溫，勿用足趾試水溫，以免燙傷。
　　（2）預防組織損傷：皮膚瘙癢時，可涂止癢藥膏，避免用手抓癢，以免皮膚破潰而形成經久不愈的潰瘍。
　　（3）預防繼發感染：病人有皮膚潰瘍或組織壞死時應臥床休息，減少損傷部位的耗氧量；保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；加強創面換藥，并遵醫囑應用抗菌藥物。
　　（4）預防術后切口感染：密切觀察病人體溫和切口情況，若發現傷口紅腫、滲出和體溫升高，應及早處理，并遵醫囑合理使用抗菌藥物。
　　4.促進側支循環，提高活動耐力—針對活動無耐力
　　（1）步行：鼓勵病人堅持每天多走路，行走時以出現疼痛時的行走時間和行走距離作為活動量的指標，以不出現疼痛為度。
　　（2）指導病人進行Buerger運動
　　1）平臥位：抬高患肢45°以上，維持2～3分鐘。
　　2）坐位：雙足自然下垂2～5分鐘，作足背屈、跖屈和旋轉運動。
　　3）患肢平放休息2分鐘；如此重復練習5次，每日數次。
　　若有以下情況不宜運動：
　　1）腿部發生潰瘍及壞死時，運動將增加組織耗氧。
　　2）動脈或靜脈血栓形成時，運動可致血栓脫落造成栓塞。
　　5.并發癥的預防和護理—針對并發癥----出血
　　（1）體位：針對出血—①血管造影術后病人應平臥位，穿刺點加壓包扎24小時，患肢制動6～8小時，患側髖關節伸直、避免彎曲，以免降低加壓包扎的效果。②靜脈手術后抬高患肢30°，制動1周；③動脈手術后患肢平放、制動2周。④自體血管移植術后愈合較好者，臥床制動時間可適當縮短。病人臥床制動期間應做足部運動，促進局部血液循環。
　　（2）術后嚴密觀察
　　1）病人血壓、脈率。
　　2）切口、穿刺點滲血或血腫情況。
　　針對并發癥--栓塞
　　觀察肢體遠端血運-情況，雙側足背動脈搏動、皮膚溫度、皮膚顏色及感覺，并作記錄。若動脈搏動消失、皮膚溫度降低、顏色蒼白、感覺麻木，提示有動脈栓塞；若動脈重建術后出現腫脹、皮膚顏色發紫、皮膚溫度降低，可能為重建部位的血管發生痙攣或繼發性血栓形成，應緊急通知醫師采取治療措施。
　　6.其他 血管造影術后鼓勵病人多喝水，促進造影劑的排泄，必要時可給予補液。記錄24小時的尿量。不講
　　（七）健康教育—不講
　　1.勸告病人堅持戒煙。
　　2.體位 病人睡覺或休息時取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免長時間維持同一姿勢（站或坐）不變，以免影響血循環。坐時應避免將一腿擱在另一腿膝蓋上，以防腘動、靜脈受壓和血流受阻。
　　3.保護患肢 切勿赤足行走，避免外傷；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必須合適，不穿高跟鞋；穿棉襪子，勤換襪子，預防真菌感染。
　　4.指導病人進行患肢功能鍛煉，促進側支循環建立，改善局部癥狀。
　　5.合理使用止痛藥物。
　　練習題：
　　血栓閉塞性脈管炎營養障礙期的主要臨床表現是
　　A.肢端發黑，干性壞疽
　　B.間歇性跛行
　　C.游走性靜脈炎
　　D.靜息痛
　　E.肢端經久不愈的潰瘍

　　『正確答案』D

　　以下哪項不是血栓閉塞性脈管炎的癥狀
　　A.靜息痛
　　B.間歇性發作的突發性疼痛
　　C.活動時有間歇痛
　　D.對寒冷敏感性增加
　　E.局部皮膚顏色變化

　　『正確答案』B

　　血栓閉塞性脈管炎的患肢護理，下列哪項不妥
　　A.保暖，避免受潮濕
　　B.保持足部清潔
　　C.定時熱水袋外敷
　　D.防止外傷后感染
　　E.忌用刺激性外用藥
　　『正確答案』C