第十節　心包疾病病人的護理

　　心包炎按病因可分為：
　　感染性心包炎
　　非感染性心包炎： 急性心包炎
　　亞急性滲出性縮窄性心包炎
　　慢性心包積液
　　粘連性心包炎
　　慢性縮窄性心包炎等。
　　臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎為最常見

　　一、急性心包炎
　　急性心包炎是心包臟層與壁層間的急性炎癥
　　（一）病因
　　1、原因不明者，稱為急性非特異性
　　2、感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、立克次體
　　3、自身免疫反應：風濕熱
　　結締組織疾病如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎
　　艾滋病；
　　心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征；
　　某藥物引發如普魯卡因胺、青霉素等
　　4.腫瘤性：原發性：如脂肪瘤、纖維肉瘤
　　繼發性：如乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等。
　　5.內分泌、代謝性疾病：如尿毒癥、痛風、甲狀腺功能減低、淀粉樣變。
　　6.物理因素：放射性
　　外傷：心肺復蘇后、穿透傷、鈍傷、介入治療操作相關等。
　　7.鄰近器官疾病引發：如急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等。
　　常見病因為風濕熱、結核、細菌感染
　　（二）臨床表現
　　1.癥狀
　　1）胸痛：部位：疼痛常位于心前區或胸骨后
　　可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達上腹部。
　　性質：壓榨樣或銳痛，也可悶痛
　　特點：常與呼吸有關，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。
　　2）呼吸困難：是心包積液時最突出的癥狀。
　　嚴重的呼吸困難病人可呈端坐呼吸，身軀前傾、呼吸淺速、面色蒼白、發紺。
　　3）全身癥狀
　　A.干咳、聲音嘶啞及吞咽困難等癥狀----原因：常因壓迫氣管、食管而產生
　　B.發冷、發熱、乏力、煩躁、心前區或上腹部悶脹
　　C.滲液可影響靜脈回流，出現體循環淤血表現如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等。
　　4）心包壓塞
　　A.心包積液快速增加可引起急性心臟壓塞，出現氣促、心動過速、血壓下降、大汗淋漓、四肢冰涼
　　B.嚴重者可意識恍惚，發生急性循環衰竭、休克等
　　C.如積液積聚較慢，可出現亞急性或慢性心臟壓塞，表現為頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈。
　　2.體征
　　1）心包摩擦音：纖維蛋白性心包炎的典型體征
　　A.部位：多位于心前區,以胸骨左緣第3、4 肋間
　　B.體位：坐位時身體前傾、深吸氣最為明顯
　　C.持續時間：可持數小時或持續數天、數周
　　心前區聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷
　　2）心包積液
　　A.心濁音界向兩側增大，皆為絕對濁音區；
　　B.心尖搏動弱，且位于心濁音界的內側或不能捫及
　　C.心音低鈍、遙遠；
　　D.積液大量時可出現心包積液征（Ewart征）：即在左肩胛骨下叩診濁音
　　聞及因左肺受壓引起的支氣管呼吸音
　　3）心包壓塞
　　A.按心臟壓塞程度，脈搏可表現為正常、減弱或出現奇脈
　　B.奇脈：大量積液病人，觸診時撓動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時又復原的現象
　　也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓下降1OmmHg或更多。
　　3.并發癥
　　1）復發性心包炎急性心包炎最難處理的并發癥
　　2）縮窄性心包炎 常見于結核性心包炎、化膿性心包炎、創傷性心包炎。
　　（三）輔助檢查
　　1.化驗檢查 ：感染性心包炎常有白細胞計數增加、血沉增快等。
　　2.X線檢查：肺部無明顯充血而心影顯著增大是心包積液的X線表現特征
　　3.心電圖
　　①常有竇性心動過速
　　②ST段抬高，呈弓背向下，見于除aVR導聯以外的所有導聯，aVR導聯中ST 段壓低
　　③一至數日后，ST段回到基線，T波低平或倒置，持續數周至數月后T波逐漸恢復正常
　　④心包積液時有QRS低電壓
　　⑤包膜下心房肌受損時可有除aVR和V1導聯外P-R段壓低
　　4.超聲心動圖 對診斷心包積液迅速可靠。
　　心臟壓塞的特征為：
　　1）右心房及右心室舒張期塌陷；
　　2）吸氣時室間隔左移，右心室內徑增大，左心室內徑減小。
　　5.心包穿刺
　　1）作生物學、生化、 細胞分類、查瘤細胞的檢查等，確定病因；
　　2）緩解心臟壓塞癥狀；
　　3）必要時在心包腔內給予抗菌或化療藥物等；
　　6.心包鏡及心包活檢 有助于明確病因。
　　（四）治療原則
　　1.病因治療
　　2.非特異性心包炎的治療
　　①非甾體類抗炎藥物治療，可應用數月的時間，緩慢減量直至停藥。
　　②糖皮質激素藥物治療：常用潑尼松。須注意當激素減量時，癥狀常可反復。
　　3.復發性心包炎的治療
　　秋水仙堿，至少1年，緩慢減量停藥。
　　對頑固性復發性心包炎伴嚴重胸痛病人，可考慮外科心包切除術治療。
　　4.心包積液、心包壓塞治療
　　① 結核性或化膿性心包炎要充分、徹底引流，提高治療效果和減少心包縮窄發生率。
　　②心包積液中、大量，將要發生心臟壓塞的病人，行心包穿刺引流。
　　③發生心臟壓塞病人，無論積液量多少都要緊急心包穿刺引流。
　　④行心包開窗引流。

　　二、縮窄性心包炎
　　（一）病因
　　以結核性心包炎為最常見
　　其次為化膿或創傷性心包炎
　　少數病人與急性非特異性心包炎、心包腫瘤及放射性心包炎等有關
　　（二）臨床表現
　　1.癥狀：
　　1）勞力性呼吸困難
　　2）疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛。
　　3）可因肺靜脈壓高而導致癥狀如咳嗽、活動后氣促。
　　4）心絞痛樣胸痛
　　2.體征
　　1）頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快
　　腹水特點：常較皮下水腫出現得早、明顯得多，這情況與心力衰竭中所見相反
　　2）脈搏細弱無力，動脈收縮壓降低，脈壓變小
　　3）有時可有房顫
　　4）心尖搏動不明顯，心音減低，少數病人在胸骨左緣第3、4脅間可聞及心包叩擊音
　　（三）輔助檢查
　　1.X線檢查
　　1） 心影偏小、正常或輕度增大
　　2）左右心緣變直，主動脈弓小而右上縱隔增寬（上腔靜脈擴張），有時可見心包鈣化。
　　2、心電圖
　　1）竇性心律，常有心動過速，有時可有房顫。
　　2）QRS波群低電壓、T波低平或倒置。
　　3.超聲心動圖 對縮窄性心包炎的診斷價值遠不如對心包積液診斷價值
　　4.右心導管檢查
　　特征性表現：
　　1）肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、 右心房壓力均升高且都在相同或相近高水平
　　2）右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，舒張早期下陷及高原形曲線
　　（四）治療原則
　　1.外科治療 應盡早施行心包剝離術
　　2.內科輔助治療：
　　1）利尿劑和限鹽緩解機體液體潴留，水腫癥狀
　　2）對于房顫伴心室率快的病人，可首選地高辛，之后再應用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑

　　三、護理問題
　　1.疼痛 心前區疼痛與心包纖維蛋白性炎癥有關
　　2.氣體交換受損 與肺瘀血及肺組織受壓有關
　　3.心排出量減少與大量心包積液妨礙心室舒張充盈有關
　　4.體溫過高 與感染有關
　　5.活動無耐力 與心排血量不足有關
　　6.體液過多 與體循環瘀血有關
　　7.焦慮 與住院影響工作、生活及病情重有關
　　8.潛在并發癥 心包填塞

　　四、心包炎護理措施
　　（一）體位與休息
　　采取半臥位或前傾坐位
　　對于有胸痛的病人，要臥床休息，保持情緒穩定，不要用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位，以免使疼痛加重
　　避免受涼，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困難癥狀
　　（二）病情觀察
　　1.定時監測和記錄生命體征
　　2.觀察病人呼吸困難的程度
　　3.對水腫的觀察：
　　1）有水腫和應用利尿劑治療病人，準確記錄出入量
　　2）觀察水腫部位的皮膚彈性、完整性。
　　3）定期復查血清鉀
　　（三）用藥護理
　　遵醫囑給予非甾體抗炎藥，注意有無胃腸道反應、出血等副作用。
　　遵醫囑給予糖皮質激素、抗生素、抗結核、抗腫瘤等藥物治療，觀察其副作用
　　（四）飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。
　　（五）心包穿刺術的護理
　　1.設備、器械準備
　　2.術前護理
　　①向病人講清手術的意義
　　②必要時術前用鎮靜劑
　　建立靜脈通道
　　術前需行超聲心動圖檢查，確定積液量和穿刺部位
　　③禁食4～6h。協助病人取坐位或半臥位
　　3.術中護理 術中囑
　　①病人勿劇烈咳嗽或深呼吸。
　　②抽液過程中要注意隨時加閉膠管，防止空氣進入心包腔。
　　③抽液要緩慢，第一次抽液量不超過200ml，若抽出液為鮮血時，應立即停止抽液，觀察有無心臟壓塞征象，準備好搶救物品和藥品。
　　④記錄抽出液體量、性質，按要求送化驗。
　　⑤注意觀察病人的反應
　　4.術后護理
　　①病情觀察
　　②觀察穿刺處局部：
　　A.穿刺部位覆蓋無菌紗布，用膠布固定。
　　B.心包引流時做好引流管護理。
　　C.注意穿刺處有無滲液，滲液較多時應更換無菌紗布。
　　D.記錄心包積液引流量。

　　五、健康教育
　　（一）增強抵抗力
　　給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。
　　注意防寒保暖，預防呼吸道感染。
　　（二）堅持藥物治療
　　（三）積極治療
　　對縮窄性心包炎的病人，盡早接受手術治療。