第九節 心肌疾病病人的護理
心肌疾病是以心肌病變為主要表現,并伴有心肌功能障礙的一組心肌疾病
心肌病分為四型:
擴張型心肌病:左心室或雙心室擴張,有收縮功能障礙。
肥厚型心肌病:左心室或雙心室肥厚,常伴有非對稱性室間隔肥厚。
限制型心肌病:收縮正常.心壁不厚,單或雙心室舒張功能低下及擴張容積減小。
致心律失常型右室心肌病:右心室進行性纖維脂肪變。
一、擴張型心肌病
(一)病因:病因目前尚不明確。
1.遺傳:擴張型心肌病常表現出家族性發病趨勢
2.病毒感染:持續病毒感染和自身免疫反應有關
尤其以柯薩奇病毒B感染最為密切
3.環境因素
(二)臨床表現
1.癥狀:出現充血性心力衰竭的癥狀和體征時方就診。
表現:極度乏力、心悸、氣急、甚至端坐呼吸、浮腫、肝大等。
部分患者可發生栓塞或猝死。
2.體征:心臟擴大為主要體征
常可聽到第三或第四心音
心率快時呈奔馬律
常合并各種類型的心律失常。
(三)輔助檢查
1.X線檢查 :
2.心電圖 :各種心律失常
可有ST- T改變,低電壓,R波減低,少數可見病理性Q波
3.超聲心動圖 :本病早期即可有心腔輕度擴大,以左心室擴大顯著
后期各心腔均擴大,室壁運動減弱,提示心肌收縮力下降。
4.心臟放射性核素檢查
5.心導管檢查
(四)治療原則
目前尚無特殊的治療方法
1.病因治療:
2.癥狀治療
1)充血性心力衰竭治療 :
限制體力活動;
低鈉飲食;
應用洋地黃和利尿劑,但易發生洋地黃中毒,故應慎用。
血管擴張藥物:血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物。
在病情穩定,射血分數<40%,可選用β受體阻滯劑,注意從小劑量開始。
必要時可安裝雙腔起搏器,改善嚴重心力衰竭癥狀,提高生活質量。
2)預防栓塞:
對于有血栓形成風險或是有房顫的病人,可給予阿司匹林口服
對于有附壁血栓形成或發生栓塞的病人,可進行抗凝治療
3)改善心肌代謝:應用能量代謝藥物改善心肌代謝紊亂,常用輔酶
4)預防猝死 室性心律失常和猝死是擴張型心肌病的常見癥狀
3.外科治療:內科治療無效的病例,可考慮進行心臟移植
二、肥厚型心肌病
肥厚型心肌病是以心室非不對稱性肥厚,并累及室間隔使心室腔變小為特征,以左心室血液充盈受阻、舒張期順應性下降為基本病態的心肌病。主要死亡原因是心源性猝死。
肥厚型心肌病的主要病理改變:心肌為顯著肥厚、心腔縮小,以左心室為多見,常伴有二尖瓣瓣葉增厚。
分類:梗阻性肥厚型心肌病
非梗阻性肥厚型心肌病
(一)病因
本病常有明顯家族史。研究認為本病是常染色體顯性遺傳疾病。
其他:兒茶酚胺代謝異常
細胞內鈣調節異常
高血壓
強度運動等
------------均可作為本病發病的促進因子
(二)臨床表現
1.癥狀:
1)部分病人可無自覺癥狀,因猝死、心力衰竭或在體檢中被發現。
2)絕大多數病人可有勞力性呼吸困難
3)部分病人可有胸痛、心悸、多種形態的心律失常
4)伴有流出道梗阻的病人由于左心室舒張期充盈不足,心排血量減低,可出現黑蒙,在起立或運動時可出現眩暈,甚至神志喪失等。
5)心房顫動可促進心力衰竭的發生,少數病人可并發感染性心內膜炎或栓塞等。
2.體征
1)可有心臟輕度增大,能聽到第四心音
2)流出道有梗阻的病人可在胸骨左緣第3~4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音
3)心尖部也常可聽到收縮期雜音
如使用β受體阻滯劑、下蹲位、舉腿或體力運動,使心肌收縮力下降或使左心容量增加,均可使雜音減輕
相反如含服硝酸甘油或做Valsalva動作,會使左心室容量減少或增加心肌收縮力,均可使雜音增強。
(三)輔助檢查
1.X線檢查:心影增大多不明顯,如有心力衰竭則有心影增大。
2.心電圖:因心肌肥厚的類型不同表現不同
最常見的表現為:左心室肥大,ST-T改變
胸前導聯常出現巨大倒置T波
在Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V5、V4可出現深而不寬的病理性Q波
在V1有時可見R波增高,R/S比增大。
室內傳導阻滯、期前收縮亦常見
3.超聲心動圖 :是主要診斷手段,無論對梗阻性與非梗阻性的診斷都有幫助。
4.心導管檢查:
心室舒張末期壓上升
梗阻性肥厚型心肌病在左心室腔與流出道間有收縮壓差
心室造影顯示左心室變形
5.心內膜心肌活檢
(四)治療原則
本病的治療原則是:弛緩肥厚的心肌,防止心動過速
維持正常竇性心律,減輕左心室流出道狹窄
抗室性心律失常。
1.避免誘因 :
要求病人在日常生活,避免激烈運動、持重、情緒激動、突然起立或屏氣等誘因,減少猝死的發生。
避免使用:增強心肌收縮力的藥物--洋地黃
減輕心臟負荷的藥物---禁用硝酸酯類藥物,以免加重左室流出道梗阻。
2.藥物治療 建議應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑治療。
3.介入治療:重癥梗阻性病人可作介入治療,不作為首選治療方法,
必要時可置入雙腔起器博或置入心臟電復律除顫器。
乙醇消融也可緩解臨床癥狀
4.手術治療:
三、護理問題
1.活動無耐力 與心肌病變使心肌收縮力減弱,心排出量減少有關。
2.氣體交換受損 與心力衰竭有關。
3.疼痛 胸痛 與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動脈供血相對不足有關。
4.焦慮 與疾病呈慢性經過、治療效果不明顯、病情日益加重有關。
5.潛在并發癥:栓塞、暈厥、猝死、心力衰竭、心律失常。
四、心肌病病人的護理措施
(一)疼痛護理
1.立即停止活動,臥床休息
2.給予吸氧,氧流量2~
3.安慰病人,解除緊張情緒
4.遵醫囑使用鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑,注意有無心動過緩等不良反應。
5.梗阻性肥厚型心肌病病人禁用硝酸酯類藥物。
6.避免誘因防止誘發心絞痛
(二)心力衰竭護理
擴張型心肌病病人對洋地黃耐受性差,應用洋地黃時應警惕發生中毒。
嚴格控制輸液量及滴速,防止誘發急性肺水腫。
(三)心律失常護理
(四)暈厥護理
1.詳細了解病史
2.避免誘因 囑病人避免過度疲勞、情緒激動或緊張、突然改變體位等情況,一旦有頭暈、黑矇等先兆時立即平臥,以免摔傷。
3.發作時處理 將病人置于通風處,頭低腳高位,解松領口,及時清除口、咽中的分泌物,以防窒息。
4.積極治療相關疾病
五、健康教育
(一)休息原則
1. 癥狀明顯病人應臥床休息,癥狀輕的病人可參加輕體力工作,但需避免勞累。
2.肥厚型心肌病活動后常有暈厥、猝死的危險,因此要切忌跑步、各種球類比賽等激烈體能運動,避免提取重物、突然起立或屏氣、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等誘因。有暈厥病史病人要避免獨自一人外出活動,以防發生意外。
(二)飲食要求
給予高蛋白、高維生素、清淡飲食,增強機體抵抗力
有心力衰竭的病人要低鹽飲食
要注意多食用蔬菜、水果,保持大便通暢,減輕排便負擔
(三)預防感染
保持室內空氣新鮮,經常通風換氣
陽光充足,防寒保暖
保持口腔、會陰部清潔干凈
盡量避免去人多地場所,預防上呼吸道感染
(四)隨診: 堅持遵醫囑服藥