第八節　感染性心內膜炎病人的護理

　　感染性心內膜炎是心內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成
　　感染性心內膜炎根據病程可分為急性和亞急性
　　急性感染性心內膜炎特點 亞急性感染性心內膜炎特點
　　①中毒癥狀明顯。 ①中毒癥狀輕。
　　②病情發展迅速，數天或數周引起瓣膜損害。 ②病程長，可數周至數月。
　　③遷移性感染多見。 ③遷移性感染少見。
　　④病原體主要是金黃色葡萄球菌。 ④病原體多見草綠色鏈球菌
　　其次為腸球菌。

　　一、病因
　　主要病原菌：鏈球菌和葡萄球菌感染。
　　急性感染性心內膜炎：由金黃色葡萄球菌引起
　　亞急性感染性心內膜炎： 由草綠色鏈球菌感染最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）
　　真菌、立克次體和衣原體等是感染性心內膜炎少見的致病微生物。

　　二、臨床表現
　　（一）癥狀
　　1、發熱 發熱是最常見的癥狀
　　常伴有頭痛，背痛和肌肉關節痛的癥狀。
　　1）亞急性感染性心內膜炎：起病隱匿，可有弛張性低熱，一般<39 ℃，午后和晚上高
　　2）急性感染性心內膜炎：常有急性化膿性感染，呈暴發性敗血癥過程，
　　有高熱、寒戰。
　　常可突發心力衰竭。
　　2.非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指/趾
　　1）脾大：約有15%～50%、病程＞6周的病人可出現。急性感染性心內膜炎少見。
　　2）貧血：較為常見，尤其多見于亞急性感染性心內膜炎，主要由于感染骨髓抑制所致。
　　3）杵狀指/趾 部分病人可見。
　　3.動脈栓塞 ：
　　贅生物引起動脈栓塞可發生在機體的任何部位，如腦、心臟、牌、腎、腸系膜及四肢。腦栓塞的發生率最高。
　　有左向右分流的先天性心血管病或右心內膜炎時，肺循環栓塞常見。
　　三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞：表現為突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛等癥狀。
　　肺栓塞還可發展為肺壞死、空洞，甚至膿氣胸。
　　（二） 體征
　　1.心臟雜音
　　2、周圍體征 可能是微血管炎或微栓塞所致，多為非特異性，包括
　　①痕點：以鎖骨、皮膚、口腔黏膜和瞼結膜常見
　　②指、趾甲下線狀出血。
　　③Roth斑，多見于亞急性感染性心內膜炎，表現為視網膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色。
　　④Osler結節，為指和趾墊出現豌豆大的紅或紫色痛性結節，較常見于亞急性感染性心內膜炎。
　　⑤Janeway損害，是手掌和足底無痛性出血紅斑，主要見于急性感染性心內膜炎。
　　（三）并發癥
　　1.心臟并發癥
　　1）心力衰竭：最常見并發癥，主要由瓣膜關閉不全所致，以主動脈瓣受損病人最多見。其次為二尖瓣受損
　　2）心肌膿腫：常見于急性感染性心內膜炎病人，可發生于心臟任何部位，以瓣膜周圍特別在主動脈瓣環多見
　　3）急性心肌梗死
　　4）化膿性心包炎：主要發生于急性感染性心內膜炎病人
　　5）心肌炎。
　　2.細菌性動脈瘤
　　多見于亞急性感染性心內膜炎病人，受累動脈多為近端主動脈及主動脈竇、腦、內臟和四肢
　　3.遷移性膿腫
　　多見于急性感染性心內膜炎病人
　　亞急性感染性心內膜炎病人少見
　　多發生在肝、脾、骨髓和神經系統。
　　4.神經系統：
　　1）腦栓塞 ：最常受累的是大腦中動脈及其分支。
　　2）腦細菌性動脈瘤：除非破裂出血，多無癥狀。
　　3）腦出血：由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致。
　　4）中毒性腦病：可有腦膜剌激征
　　5）化膿性腦膜炎：不常見，主要見于急性感染性心內膜炎病人，尤其是金黃色葡萄球菌性心內膜炎。
　　6）腦膿腫。
　　5.腎臟：大多數病人有腎損害：
　　①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性感染性心內膜炎病人。
　　②局灶性或彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性感染性心內膜炎病人。
　　③腎膿腫。

　　三、輔助檢查
　　（一）尿常規
　　顯微鏡下常有血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。
　　紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎
　　（二）血常規
　　白細胞計數正常或輕度升高，分類計數輕度左移。
　　“耳垂組織細胞”現象
　　急性感染性心內膜炎常有：血白細胞計數增高，并有核左移。
　　紅細胞沉降率升高。
　　亞急性感染性心內膜炎病人常見：正常色素型正常細胞性貧血
　　（三）免疫學檢查
　　80%的病人血清出現免疫復合物，
　　25%的病人有高丙種球蛋白血癥。
　　亞急性感染性心內膜炎有50%類風濕因子陽性。
　　（四）血培養
　　是診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最有價值重要方法。
　　（五）X線檢查
　　CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。
　　（六）心電圖
　　（七）超聲心動圖
　　超聲心動圖發現贅生物，對明確感染性心內膜炎診斷有重要價值。

　　四、治療原則
　　（一）抗微生物藥物治療：最重要的措施。
　　用藥原則為：
　　①早期應用
　　②充分用藥，選用滅菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程。
　　③靜脈用藥為主，保持穩定、高的血藥濃度。
　　1.病原微生物不明時：廣譜抗生素，如采用萘呋西林、氨芐西林和慶大霉素，靜脈注射或滴注。
　　亞急性感染性心內膜炎應用針對鏈球菌、腸球菌的抗生素，如青霉素為主或加慶大霉素靜脈滴注。
　　2.培養出病原微生物時的治療，應根據致病菌對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。
　　1）青霉素敏感的細菌治療 ：對青霉素敏感的細菌如草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等。
　　2）青霉素耐藥的鏈球菌治療 可選用
　　①青霉素加慶大霉素
　　②萬古霉素，療程4周。
　　3）腸球菌心內膜炎治療 可選用
　　①大劑量青霉素加慶大霉素靜脈滴注。
　　②氨芐西林加慶大霉素，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，防其毒副作用。
　　③治療效果不佳或不能耐受者可改用萬古霉素，靜脈滴注，療程4～6周。
　　4）對金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的治療
　　①萘呋西林或苯唑西林，
　　②青霉素過敏或無效病人，可用頭孢唑啉，加用慶大霉素。
　　③青霉素和頭孢菌素無效時，可用萬古霉素4～6周。
　　5）耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌治療 應用萬古霉素治療4 周。
　　6）對其他細菌治療 用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素
　　7）真菌感染治療用兩性霉素B
　　（二）外科治療
　　有嚴重心臟并發癥或抗生素治療無效的病人，應考慮手術治療。

　　五、護理問題
　　1.體溫過高 與微生物感染引起的心內膜炎有關
　　2.營養失調 低于機體需要量 與長期發熱導致機體消耗過多有關
　　3.焦慮 與發熱、病情反復、療程長、出現并發癥有關
　　4.潛在并發癥：心力衰竭、動脈栓塞

　　六、護理措施
　　1.一般護理：環境、生活護理
　　2.飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食或軟食
　　注意補充蔬菜、水果，變換膳食花樣和口味，促進食欲，
　　補充高熱引起的機體消耗
　　3.發熱護理
　　4.正確采集血標本
　　1）對于未開始治療的亞急性感染性心內膜炎病人應在第一日每間隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療
　　2）已用過抗生素病人，應停藥2～7d后采血
　　5.病情觀察
　　6.用藥護理
　　遵醫囑給予抗生素治療。
　　注意保護病人靜脈血管，有計劃使用，以保證完成長時間的治療。
　　在用藥過程中要注意觀察用藥效果和可能出現的毒副反應

　　七、健康教育
　　1.提高病人依從性
　　2.向病人介紹就診注意事項
　　3.指導病人預防感染
　　4.幫助病人掌握病情自我觀察方法
　　5.爭取病人家屬支持