第七節(jié)　心臟瓣膜病病人的護理

　　風濕性心瓣膜病與甲族乙型溶血型鏈球菌反復感染有關(guān)，最常受累者為二尖瓣，其次為主動脈瓣。

　　一、臨床類型與臨床表現(xiàn)
　　* （一）二尖瓣狹窄
　　

　　1.臨床表現(xiàn)
　　癥狀：勞力性呼吸困難為最常出現(xiàn)的早期癥狀
　　伴有咳嗽、咯血，
　　隨著瓣膜口狹窄加重，出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，
　　嚴重時可致急性肺水腫，此時咳大量粉紅色泡沫痰。
　　右心衰竭時：可因胃腸道淤血和體循環(huán)淤血，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、肝區(qū)疼痛、下肢浮腫。
　　體征：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，是最重要的體征；
　　面頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺，稱“二尖瓣面容”。
　　2.輔助檢查
　　（1）X線：
　　（2）心電圖：二尖瓣狹窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波寬度＞0.12秒,并伴有切跡。
　　（3）超聲心動圖：是明確診斷的可靠方法。
　　（二）二尖瓣關(guān)閉不全
　　1.臨床表現(xiàn)
　　癥狀：較重者出現(xiàn)疲倦、心悸、勞力性呼吸困難等左心功能不全的表現(xiàn)，
　　后期可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。
　　體征：心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風樣雜音是最重要的體征；
　　心尖搏動增強并向左下移位；
　　第一心音減弱；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。
　　2.輔助檢查
　　（1）X線：
　　（2）心電圖：急性者常見有竇性心動過速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特異改變。也可有右心室肥厚征，常出現(xiàn)房顫。
　　（3）超聲心動圖：脈沖式多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像明確診斷的敏感性高。
　　（三）主動脈瓣狹窄
　　1.臨床表現(xiàn)：
　　（1）癥狀：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥是主動脈瓣狹窄典型的三聯(lián)征。
　　進一步可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，甚至急性肺水腫。
　　（2）體征
　　1）主動脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音是主動脈瓣狹窄最重要的體征。
　　2）主動脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫
　　2.輔助檢查
　　（1）X線：
　　（2）心電圖：重度狹窄者左心房增大、左心室肥厚并有ST-T改變。可有房顫、房室傳導阻滯及室性心律失常。
　　（3）超聲心動圖：是明確診斷、判斷狹窄程度的重要方法。
　　（四）主動脈瓣關(guān)閉不全
　　1.臨床表現(xiàn)：
　　（1）癥狀：
　　輕者可無癥狀。
　　重者可有心悸，心前區(qū)不適、頭部強烈的震動感，常有體位性頭暈。
　　（2）體檢
　　1）第二主動脈瓣區(qū)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音
　　2）頸動脈搏動明顯
　　3）脈壓增大（可達5.3kPa）
　　4）其他：周圍血管征---如毛細血管搏動征、水沖脈、大動脈槍擊音、Duroziez征等
　　2.輔助檢查
　　（1）X線
　　（2）心電圖：急性者常見有竇性心動過速和ST-T非特異改變，慢性者可有左心室肥厚。
　　（3）超聲心動圖 M型顯示二尖瓣前葉或室間隔舒張期纖細撲動，是可靠診斷征象。
　　通過典型體征鑒別各種瓣膜病
　　①二尖瓣狹窄：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音
　　②二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)全收縮期粗糙、吹風樣雜音
　　③主動脈瓣狹窄：主動脈瓣區(qū)可聽到響亮、粗糙的收縮期吹風樣雜音
　　④主動脈瓣關(guān)閉不全：第二主動脈瓣區(qū)可聽到舒張早期嘆氣樣雜音
　　（五）聯(lián)合瓣膜病
　　同時具有二個或二個以上瓣膜受損時，稱為聯(lián)合瓣膜病。風濕性心瓣膜病以二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全較常見。

　　二、并發(fā)癥
　　（一）充血性心力衰竭
　　是風濕性心瓣膜病首要潛在并發(fā)癥，是本病就診和致死的主要原因。常因風濕活
　　動、妊娠、感染、心律失常、洋地黃使用不當和過勞等而誘發(fā)。
　　（二）心律失常
　　以心房顫動最多見。
　　（三）亞急性感染性心內(nèi)膜炎
　　較易發(fā)生于主動脈瓣關(guān)閉不全患者，常見致病菌為草綠色鏈球菌。
　　心內(nèi)膜贅生物脫落引起周圍動脈栓塞，其中以腦動脈栓塞最多見。
　　（四）栓塞
　　多見于二尖瓣狹窄伴有房顫的患者，以腦動脈栓塞最為常見。
　　下肢靜脈血栓脫落可導致肺栓塞。

　　三、治療要點
　　治療本病的根本方法是手術(shù)，如二尖瓣交界分離術(shù)、人工心瓣膜置換術(shù)、介入治療等。

　　四、護理問題
　　1.活動無耐力 與心排出量減少有關(guān)。
　　2.有感染的危險 與肺淤血、風濕活動有關(guān)。
　　3.特定知識缺乏 與對疾病缺乏正確認識有關(guān)
　　4.潛在并發(fā)癥 心衰、栓塞、心律失常。

　　五、護理措施
　　（一）休息與活動
　　1.按心功能分級安排活動量：
　　目的：適當?shù)幕顒涌煞乐轨o脈血栓的形成、增加側(cè)支循環(huán)、保持肌肉功能、防止便秘。
　　2.合并主動脈病變者應(yīng)限制活動，風濕活動時臥床休息
　　（二）預防和護理風濕復發(fā)
　　休息、保暖、藥物
　　（三）預防和護理心衰
　　嚴格控制入量及輸液滴速、預防呼吸道感染及風濕活動、保持大便通暢
　　注意休息；
　　如發(fā)生心力衰竭安置患者半臥位同時吸氧；
　　給予低熱量、易消化飲食，宜少量多餐，心衰緩解后可適量補充營養(yǎng)，提高機體抵抗力。
　　（四）防止栓塞發(fā)生
　　1.指導患者避免長時間盤腿或蹲坐、避免穿高彈襪褲、勤換體位、肢體保持功能位。
　　2.合并房顫者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。
　　3.避免劇烈運動和突然改變體位，以免誘發(fā)附壁血栓脫落、栓塞動脈。
　　4.觀察栓塞發(fā)生的征兆：
　　腦栓塞可引起偏癱，
　　四肢動脈栓塞可引起劇烈疼痛，
　　腎動脈栓塞可引起劇烈腰痛，
　　肺動脈栓塞可引起突然劇烈胸痛和呼吸困難、發(fā)紺、咯血、休克等。
　　5.亞急性感染性心內(nèi)膜炎的護理
　　嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程完成各項無菌操作
　　預防風濕復發(fā)；
　　注意休息
　　作血培養(yǎng)以查明病原菌；
　　注意觀察體溫、血紅蛋白、新出血點、栓塞
　　合理飲食，補充營養(yǎng)和鐵，提高抗病能力。

　　六、健康教育
　　1.告訴病人及家屬此病的病因和病程發(fā)展特點。
　　2.指導病人居住環(huán)境要避免潮濕、陰暗等不良條件，保持室內(nèi)空氣流通，溫暖干燥，陽光充足，防風濕復發(fā)。
　　3.教育病人要注意適當鍛煉，注意保暖，加強營養(yǎng)，合理飲食，提高機體抵抗力
　　4.指導病人避免誘發(fā)因素：
　　勸告反復發(fā)生扁桃體炎病人，在風濕活動控制后2～4個月可手術(shù)摘除扁桃體。
　　5.育齡婦女要在醫(yī)生指導下，控制好妊娠與分娩時機。
　　6.教育病人堅持按醫(yī)囑服藥。

　　例題：
　　李女士，47歲，患風濕性心臟病二尖瓣狹窄6年余，近日上呼吸道感染后出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，即乏力，稍事活動就心慌、憋氣，伴有食欲不振、肝區(qū)脹痛；雙下肢輕度水腫，雙肺底濕啰音，心率128次／分。
　　1）病變最先累及
　　A.右心房
　　B.左心房
　　C.右心室
　　D.左心室
　　E.心尖部

　　『正確答案』B

　　2）此病人并發(fā)的心律失常最常見的是
　　A.心房顫動
　　B.房性早搏
　　C.室性早搏
　　D.陣發(fā)性心動過速
　　E.房室傳導阻滯

　　『正確答案』A

　　3）此病人不可能出現(xiàn)的癥狀和體征是
　　A.呼吸困難
　　B.咳嗽，咯血
　　C.以腦動脈栓
　　D.心尖部可聞及的隆隆樣舒張雜音
　　E.心尖部第一心音減弱，全收縮期粗糙的高調(diào)吹風樣雜音

　　『正確答案』E

　　4）預防風濕性心瓣膜病的根本措施是：
　　A.長期服用抗風濕藥物
　　B.積極防治鏈球菌感染
　　C.防止復發(fā)，臥床休息
　　D.增加營養(yǎng)，避免過勞
　　E.居室要防寒避濕

　　『正確答案』B