第六節(jié)　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈粥樣硬化后造成管腔狹窄、阻塞。和（或）冠狀動脈功能性痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病，簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病。
　　分型：心絞痛、急性心肌梗死

　　一、心絞痛
　　心絞痛是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,發(fā)生的冠狀動脈供血不足導(dǎo)致的心肌短 暫、急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。
　　（一）病因
　　冠狀動脈粥樣硬化所致的冠脈管腔狹窄和痙攣是心絞痛發(fā)生的最主要原因。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　* 1.癥狀：發(fā)作性胸痛或胸部不適是典型心絞痛的特點。
　　（1）疼痛部位：以胸骨體中段或上段之后常見，其次為心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，甚至可達左手無名指和小指，可放射至頸、咽部和下頦部。老年人疼痛部位可不典型。
　　（2）疼痛性質(zhì)：壓迫性、發(fā)悶、緊縮性或燒灼感。
　　（3）持續(xù)時間：多在1～5min內(nèi)，很少超過15min。
　　（4）緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1～5min內(nèi)緩解。
　　（5）誘發(fā)因素：多于體力勞動時或情緒激動、飽餐、受冷、吸煙、心動過速等
　　2.體征：心率增快、暫時性血壓升高
　　（三）輔助檢查
　　（1）心電圖檢查
　　心肌缺血性改變ST段壓低＞0.1mV，T波低平或倒置
　　緩解期可無任何表現(xiàn)
　　

　　（2）冠狀動脈造影
　　可發(fā)現(xiàn)病變的范圍和程度，當管腔直徑縮小70%～75%以上時，將嚴重影響心肌供血
　　（3）運動負荷試驗：持續(xù)2分鐘即為運動負荷試驗陽性。
　　（四）治療
　　1.心絞痛發(fā)作期治療
　　1）即刻休息
　　2）硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，作用持續(xù)30min左右；
　　3）硝酸異山梨醇酯（消心痛）5～10mg舌下含化，2～5min起效，作用持續(xù)2～3h。
　　硝酸酯類藥物是最有效、作用最快終止心絞痛發(fā)作的藥物
　　2.緩解期治療：
　　1）去除誘因
　　2）硝酸酯制劑（如消心痛、單硝酸異山梨醇酯等）
　　3）β受體阻滯劑（如普萘洛爾、阿替洛爾、倍他樂克等），可減慢心率、降低心肌收縮力、減少耗氧量而預(yù)防心絞痛的發(fā)作。
　　4）鈣離子拮抗劑（如硝苯地平、地爾硫卓等）抑制鈣離子進入心肌細胞，從而抑制心肌收縮。
　　5）預(yù)防發(fā)作：用抑制血小板聚集的藥物（如阿司匹林、潘生丁等）。
　　3.其他治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）、主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。
　　（五）護理問題
　　1.疼痛：與心肌缺血有關(guān)。
　　2.活動無耐力：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。
　　3.特定知識缺乏：缺乏有關(guān)冠心病的知識。
　　（六）護理措施
　　1.一般護理
　　（1）休息：心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油
　　（2）保暖
　　（3）鼓勵戒煙
　　（4）保持大便通暢
　　2.病情觀察——應(yīng)警惕可能是急性心肌梗死的先兆表現(xiàn)
　　3.用藥護理：
　　硝酸甘油注意：
　　1）囑咐病人舌下含服，或嚼碎后含服，應(yīng)在舌下保留一些唾液，以利藥物迅速溶解而吸收
　　2）含藥后應(yīng)平臥，以防低血壓的發(fā)生
　　3）服用硝酸酯類藥物后常有頭脹、面紅、頭暈、心悸等血管擴張的表現(xiàn)，一般持續(xù)用藥數(shù)天后可自行好轉(zhuǎn)。
　　4.飲食：給予低熱量、低脂肪、低膽固醇、少糖，少鹽，適量蛋白質(zhì)
　　易消化的清淡飲食，少量多餐
　　避免過飽及刺激性食物與飲料
　　禁煙酒，多吃蔬菜、水果
　　（七） 健康教育
　　1.告訴病人飲食原則：
　　2.預(yù)防疼痛：
　　告訴病人洗澡不要在飽餐或饑餓時進行，洗澡水溫不要過冷或過熱，時間不宜過長，不要鎖門，以防意外。
　　3.幫助病人合理安排活動和休息
　　4.強調(diào)定期復(fù)查的重要性：
　　5.提高病人服藥的依從性：

　　二、急性心肌梗死
　　急性心肌梗死是冠狀動脈血供應(yīng)急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。
　　（一）病因
　　在冠狀動脈嚴重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌缺血達1h以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.先兆表現(xiàn)：新發(fā)生的心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重、持續(xù)時間長、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸悶、心悸等癥狀。
　　2.主要表現(xiàn)
　　（1）疼痛：為最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，
　　誘因：多不明顯
　　性質(zhì)：其性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，難以忍受，有恐懼及瀕死感
　　部位：與心絞痛相似，部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。
　　持續(xù)時間：可長達數(shù)小時或數(shù)天，經(jīng)休息口服硝酸甘油不緩解。
　　心絞痛和心肌梗死的區(qū)別

　　（2）全身癥狀
　　胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐、上腹脹痛
　　發(fā)熱：于發(fā)病24～48h起有發(fā)熱，體溫38℃左右
　　心動過速、白細胞增高、血沉增快：
　　（3）心源性休克：疼痛時血壓可下降，如收縮壓<80mmHg，同時患者煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)
　　（4）心律失常：是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。以24h內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險。前壁心肌梗死：易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動過速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮，室性期前收縮等，心室顫動常是急性心肌梗死致死原因。
　　下壁心肌梗死：易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓下降。
　　（5）心力衰竭：左心衰竭的表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫。
　　3.體征：心尖部可聞舒張期奔馬律，心音減低，血壓下降
　　4.并發(fā)癥
　　栓塞
　　乳頭肌功能不全
　　心室膨脹瘤
　　心臟破裂等
　　（三）輔助檢查
　　1.心電圖改變
　　（1）特征性改變
　　1）寬而深的異常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)
　　2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)
　　3）T波倒置：面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)
　　
　　（2）動態(tài)性改變：
　　1）起病數(shù)小時后S-T段弓背向上抬高，與直立的T波連接成單向曲線；
　　2）2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波減低；
　　3）數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平、倒置或雙向
　　4）數(shù)周后T波可倒置，病理性Q波永久遺留
　　（3）定位診斷：
　　1）V1～V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死
　　2）V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心肌梗死
　　3）V3～V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁心肌梗死
　　4）Ⅱ、Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死
　　5）Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死
　　6）V7～V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁心肌梗死
　　7）Ⅱ、Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，可作為下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死的參考指標
　　2.血心肌壞死標記物增高--------診斷心肌梗死的敏感指標
　　（1）肌紅蛋白：起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達到高峰，24～48小時恢復(fù)正常。
　　（2）肌鈣蛋白I或T：起病后3～4小時升高。
　　肌鈣蛋白I：11～24小時達到高峰，7～10天恢復(fù)正常。
　　肌鈣蛋白T：24～48小時達到高峰，10～14天恢復(fù)正常。
　　3.血清心肌酶測定：
　　出現(xiàn)肌酸磷酸激酶同工酶：為心肌所特有，故具特征性
　　肌酸磷酸激酶、出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶
　　門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
　　乳酸脫氫酶升高
　　4.血常規(guī)：
　　發(fā)病24～48小時后白細胞升高（10～20）×10⁹/L
　　中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少
　　紅細胞沉降率增快；
　　C反應(yīng)蛋白增高。
　　（四）治療原則
　　1.一般治療：
　　1）休息：12小時臥床養(yǎng)，一日關(guān)節(jié)可添量。
　　三天床邊適度走，醫(yī)療體操別太忙。
　　四天逐漸增加量，一周穩(wěn)定可出場。
　　2）急性期心電監(jiān)護1周
　　3）吸氧：急性期持續(xù)吸氧4～6L/min
　　如發(fā)生急性肺水腫，給予6～8L/min，并以35%乙醇濕化。
　　4）抗凝治療：無禁忌證病人嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，連服三日，以后改為75～150mg/d，長期服用。
　　2.解除疼痛
　　哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射
　　嗎啡5～10mg皮下注射，或罌粟堿30～90mg肌內(nèi)注射
　　3.心肌再灌注溶栓療法：發(fā)病12h內(nèi)，最好在3～6h內(nèi)進行，
　　（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）
　　1）直接PCI適應(yīng)證：
　　①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。
　　②ST段抬高性心肌梗死并發(fā)休克。
　　③非ST段抬高性心肌梗死，但梗死的動脈嚴重狹窄。
　　④有溶栓禁忌證，又適宜再灌注治療病人。
　　注意事項：
　　①發(fā)病12 h以上病人不宜實施PCI
　　②對非梗死相關(guān)的動脈不宜實施PCI
　　③心源性休克需先行主動脈球囊反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后方可實施PCI
　　2）補救PCI ：對于溶栓治療后仍有胸痛，抬高的ST段降低不明顯，應(yīng)實施補救PCI
　　3）溶栓治療再通后PCI ：溶栓治療再通后，在7～10 d行冠狀動脈造影，對殘留的狹窄血管可進行PC I
　　（2）溶栓療法
　　1）適應(yīng)證：
　　①兩個以上（包括兩個）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病＜12 h，年齡＜75歲。
　　②ST段抬高明顯心肌梗死病人，＞75歲。
　　③ST段抬高性心肌梗死發(fā)病已達12～24h，但仍有胸痛、廣泛ST段抬高者。
　　2）禁忌證
　　①既往病史中有出血性腦卒中。
　　②年內(nèi)有過缺血性腦卒中、腦血管病。
　　③顱內(nèi)腫瘤。
　　④近一月有過內(nèi)臟出血或已知出血傾向。
　　⑤正在使用抗凝藥。
　　⑥近一月有創(chuàng)傷史、＞10 min的心肺復(fù)蘇；近三周來有外科手術(shù)史；近2周內(nèi)有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。
　　⑦未控制高血壓＞180/110mmHg。
　　⑧未排除主動脈夾層。
　　熟記溶栓療法的禁忌證：年內(nèi)發(fā)生腦卒中、月內(nèi)出血或創(chuàng)傷、高壓病史未控制、三周做過大手術(shù)、兩周血管穿刺術(shù)、出血傾向或抗凝、動脈夾層要記全。
　　3）常用溶栓藥物
　　尿激酶（UK）：在30min內(nèi)靜脈滴注150～200萬U
　　鏈激酶（SK）、重組鏈激酶 （rSK）：應(yīng)用鏈激酶須注意有無過敏反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱等
　　重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：
　　血栓溶解指標
　　①抬高的ST段2h內(nèi)回落50%
　　②2h內(nèi)胸痛消失
　　③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常
　　④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)
　　4.心律失常處理——
　　室性心律失常應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射
　　室顫時立即實施電復(fù)律；
　　對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴重者需安裝人工心臟起搏器
　　5.控制休克
　　6.治療心力衰竭——急性心肌梗死24h以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑
　　7.二級預(yù)防：
　　①應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷等藥物，抗血小板集聚
　　②應(yīng)用硝酸酯類藥物，抗心絞痛治療
　　③預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷
　　④控制血壓在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎功能不全應(yīng)控制在130/80mmHg以下。戒煙、控制血脂。
　　⑤控制飲食，治療糖尿病，糖化血紅蛋白應(yīng)低于7%，體重指數(shù)應(yīng)控制在標準體重之內(nèi)
　　⑥對病人及家屬要普及冠心病相關(guān)知識教育
　　（五）護理問題
　　1.疼痛 與心肌壞死有關(guān)。
　　2.恐懼 與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)。
　　3.活動無耐力 與心功能下降有關(guān)。
　　4.有便秘的危險 與長時間臥床和排便習(xí)慣改變有關(guān)。
　　5.潛在并發(fā)癥 心律失常、心源性休克、猝死、血栓形成。
　　（六）護理措施
　　1.保證身心休息
　　2.改善活動耐力
　　3.病情觀察
　　4.防止便秘護理
　　食用富含纖維食物，注意飲水，
　　遵醫(yī)囑長期服用緩瀉劑，保證大便通暢。
　　必要時應(yīng)用潤腸劑、低壓灌腸等。
　　5.飲食護理：
　　低熱量、低脂、低膽固醇
　　總熱量不宜過高，以維持正常體重為度
　　少量多餐，多食含纖維素和果膠的食物，
　　避免食用刺激性食品。
　　6.用藥護理：
　　應(yīng)用抗凝藥物：觀察有無出血傾向
　　應(yīng)用溶栓治療時：應(yīng)嚴密監(jiān)測出凝血時間和纖溶酶原
　　7.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)術(shù)后護理：
　　目的：防止出血與血栓形成
　　1）停用肝素4小時后，復(fù)查全血凝固時間，凝血時間在正常范圍之內(nèi)，拔除動脈鞘管，壓迫止血
　　2）加壓包扎
　　3）繼續(xù)臥床24小時，術(shù)肢制動。
　　4）嚴密觀察生命體征，有無胸痛。觀察足背動脈搏動情況、鞘管留置部位有無出血、血腫。
　　8.溶栓治療護理
　　1）溶栓前： 建立并保持靜脈通道暢通。
　　仔細詢問病史
　　除外溶栓禁忌證；
　　檢查血常規(guī)、出凝血時間、血型和配血備用。
　　2）溶栓治療中：
　　觀察病人有無寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。
　　應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)嚴密觀察有無出血傾向。
　　應(yīng)用溶栓治療時應(yīng)嚴密監(jiān)測出凝血時間和纖溶酶原，防止出血。
　　出現(xiàn)大出血時需立即停止溶栓、輸魚精蛋白、輸血。
　　3）溶栓治療后應(yīng)定時記錄心電圖、檢查心肌酶譜，觀察胸痛有無緩解
　　9.預(yù)防并發(fā)癥
　　（1）預(yù)防心律失常護理
　　（2）預(yù)防休克護理
　　（3）預(yù)防心力衰竭護理
　　（七）健康教育
　　1.調(diào)整生活方式
　　2.防治危險因素積極治療高血壓、
　　3.了解所服藥物作用、副作用，隨帶藥物和保健卡。按時服藥、定期復(fù)查、終生隨診
　　4.堅持合理飲食
　　
　　例題：
　　1.符合急性心肌梗死疼痛特點的是
　　A.持續(xù)時間不超過5分鐘
　　B.硝酸甘油不能緩解
　　C.休息可以緩解
　　D.多發(fā)生于情緒激動時
　　E.多發(fā)生于體力勞動時

　　『正確答案』B

　　2.男性，65歲，原來有高血壓病史10年，突然出現(xiàn)原因不明的上腹痛，惡心、嘔吐、血壓下降應(yīng)首先考慮可能發(fā)生
　　A.急性胃腸炎
　　B.食物中毒
　　C.胃癌
　　D.急性心肌梗死
　　E.急性胰腺炎

　　『正確答案』D

　　3.某急性心肌梗死病人入院2小時病情惡化死亡，其最可能的死因是
　　A.心源性休克
　　B.急性右心衰竭
　　C.心臟破裂
　　D.心律失常
　　E.腦栓塞

　　『正確答案』D