三、呼吸的評估及護理
（一）呼吸的評估
1.呼吸的概念 機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機體和環境之間的氣體交換，稱為呼吸。
2.正常呼吸的觀察及生理性變化
（1）正常呼吸的觀察：在安靜狀態下，正常成人的呼吸頻率為16～20次／分，正常呼吸表現為節律規則，均勻無聲，不費力。
（2）生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺度可因年齡、性別、運動、情緒等因素的影響而發生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人稍慢；同年齡的女性較男性呼吸頻率稍快；勞動或情緒激動時呼吸增快；休息和睡眠時呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識控制。
（二）異常呼吸
1.異常呼吸的觀察
（1）頻率異常
1）呼吸增快：在安靜狀態下，成人呼吸頻率超過24次／分，稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。因血液中二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發熱時體溫每升高
2）呼吸緩慢：在安靜狀態下，成人呼吸頻率少于10次／分，稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。
（2）節律異常
1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點表現為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒后，再重復出現以上的呼吸，如此周而復始；其呼吸形態呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經系統的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。
發生機制：當呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至暫停，血中二氧化碳增高到一定程度時，通過頸動脈體和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復。隨著呼吸的由弱到強，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至暫停，從而形成了周期性呼吸。
2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現為呼吸和呼吸暫停現象交替出現。特點為有規律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時間長短不同，隨后又開始呼吸；如此反復交替出現。
發生機制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，但比潮式呼吸更為嚴重，預后不良，多在呼吸停止前出現。常見于顱內病變、呼吸中樞衰竭等病人。
（3）深淺度異常
1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。
2）浮淺性呼吸：是一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。
（4）音響異常
1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，聲音似蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸。發生機制：多由于聲帶附近阻塞，使空氣進入發生困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。
2）鼾聲呼吸：是指呼氣時發出粗糙鼾聲的呼吸。發生機制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見于深昏迷病人。
（5）呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上出現用力呼吸、張口聳肩、鼻翼扇動、發紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，在呼吸頻率、節律、深淺度上出現異常改變。根據臨床表現可分為：
1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現明顯三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷）。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。
2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣時間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。
3）混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。
2.異常呼吸的護理
（1）觀察：密切觀察呼吸及相關癥狀、體征的變化。
（2）臥床休息：采取舒適體位臥床休息，減少耗氧量，并調節室內溫度、濕度，保持空氣清新。
（3）保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。
（4）吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時可用呼吸機輔助呼吸。
（5）根據醫囑給藥，注意觀察療效及不良反應。
（6）心理護理：根據病人反應，有針對性地作好病人的心理護理，消除恐懼與不安，使病人情緒穩定，有安全感，主動配合治療及護理。
（三）測量呼吸的方法
1.測量方法
（1）護士在測量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢，以免病人緊張而影響測量結果。
（2）觀察病人胸部或腹部起伏次數，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測得數值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。
（3）危重或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1分鐘。
（4）記錄呼吸數值。
2.注意事項
（1）測量呼吸應在安靜狀態下，如病人情緒激動或有劇烈運動，應休息30分鐘再測量。
（2）在測量呼吸頻率時，應同時注意觀察呼吸的節律、深淺度、音響及氣味等變化。
（3）因為呼吸可受意識控制，所以測量呼吸時應注意不要讓病人察覺。
四、血壓的評估及護理
（一）血壓的評估
1.血壓的概念
（1）血壓：是指在血管內流動的血液對血管壁的側壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動脈血壓。
（2）收縮壓：當心室收縮時，血液對動脈管壁的側壓力最高，稱為收縮壓。
（3）舒張壓：當心室舒張時，動脈管壁彈性回縮，血液對動脈管壁的側壓力降至最低，稱為舒張壓。
（4）脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。
2.正常血壓的觀察及生理性變化
（1）血壓正常值：血壓一般以肱動脈血壓為標準。在安靜狀態下，正常成人收縮壓為90～139mmHg（12～18.5kpa），舒張壓為60～89mmHg（8～11.8kpa），脈壓為30～40mmHg（4～5.3kpa）。
（2）生理性變化
1）年齡：動脈血壓隨年齡的增長而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。
2）性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。
3）晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過度勞累或睡眠不佳，血壓稍有升高。
4）環境：在寒冷刺激下，血壓可略升高；在高溫環境中，血壓可略下降。
5）部位：因左右肱動脈解剖位置的關系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。
6）其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態的改變，均可致血壓升高。此外，吸煙、飲酒、鹽攝入過多及藥物等也會影響血壓值。
（二）異常血壓
1.異常血壓的觀察
（1）高血壓：成人收縮壓≥140mmHg（18.7kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12kpa），稱為高血壓。
（2）低血壓：成人血壓低于90／60～50mmHg（12／8～6.65kpa）稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。
（3）脈壓的變化：脈壓增大：見于主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人；脈壓減小：見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。
2.異常血壓的護理
（1）發現血壓異常時，應保持鎮靜，與病人基礎血壓對照后，給予解釋、安慰。
（2）密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。
（3）病人血壓過高，應臥床休息；血壓過低，應迅速取平臥位，及時報告醫生，作相應的處理。
（三）測量血壓的方法
1.血壓計的種類 包括：水銀血壓計（分臺式、立式兩種）、彈簧表式血壓計、電子血壓計等。
2.測量方法 測量部位：常用部位有上肢肱動脈、下肢股動脈。以下以水銀血壓計測量上肢肱動脈為例。
（1）測量前：①囑病人休息20～30分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值；
②檢查血壓計，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸氣球不漏氣。
（2）備齊用物攜至床旁，核對病人，向病人解釋以取得合作。
（3）病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。
（4）放平血壓計，打開盒蓋呈90°垂直位置，打開水銀槽開關，血壓計水銀柱確定在0的位置。
（5）將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。
（6）戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強點（勿塞在袖帶內），護士一手固定胸件，另一手關閉氣門，握住輸氣球向袖帶內打氣至肱動脈搏動音消失，使水銀柱再上升20～30mmHg（2.67～4.00kpa）。
（7）松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s（0.533kPa/s），并注視水銀柱所指的刻度，當從聽診器中聽到第一聲搏動音時水銀柱上所指刻度，即為收縮壓；隨后搏動聲逐漸增強，當搏動音突然變弱或消失時水銀柱所指刻度為舒張壓。
（8）整理血壓計：測量完畢，驅除袖帶內余氣，整理袖帶放回盒內適當位置，將血壓計向右傾斜45°角時關閉水銀槽開關，以防止水銀倒流，關閉血壓計盒蓋。
（9）安置病人，整理床單位。
（10）記錄：記錄方法為：收縮壓／舒張壓。讀血壓數值時，應先讀收縮壓，后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時，兩個讀數都應記錄。
3.注意事項
（1）測量前應檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀不足，可使血壓值偏低。
（2）需要密切觀察血壓的病人，應做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計，以確保所測血壓的準確性及可比性。
（3）測血壓時，血壓計“0”點應與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。
（4）排除袖帶因素干擾：①根據所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的血壓值偏高；②所纏袖帶應松緊合適，過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測得的血壓值偏低；過松則使袖袋呈氣球狀，導致有效測量面積變窄，測得的血壓值偏高。
（5）打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測量結果及病人舒適度。水銀柱出現氣泡，應及時調節、檢修。
（6）當發現血壓異常或聽不清時，應重測血壓。注意應先將袖帶內的氣體驅盡，使水銀柱降至“0”點，稍待片刻，再進行測量。
（7）為偏癱病人測血壓，應選擇健側。因患側血液循環障礙，不能真實地反映血壓的動態變化。
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