第五節(jié)　醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制

　　
　　一、醫(yī)院內(nèi)感染
　　（一）概念
　　實(shí)際工作中，醫(yī)院內(nèi)感染多使用狹義的概念，即住院病人在入院時不存在、也不處于潛伏期、是在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，包括在住院期間的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院外發(fā)生的感染。
　�。ǘ�）分類
　　醫(yī)院內(nèi)感染按病原體的來源不同可分為外源性感染和內(nèi)源性感染兩類。
　　1.外源性感染（又稱交叉感染）　指病原體來自于病人體外，通過直接或間接的途徑，傳播給病人所引起的感染。
　　2.內(nèi)源性感染（又稱自身感染）　指病原體來自于病人自身所引起的感染。在病人體內(nèi)或體表定植、寄生的正常菌群，正常情況下對人體無感染力而不致��；當(dāng)人體的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位，以及抗生素的不合理應(yīng)用時，引起的機(jī)體感染。
　�。ㄈ�）醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因
　　1.醫(yī)院內(nèi)感染的管理制度不健全，缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)控；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院內(nèi)感染的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術(shù)。
　　2.環(huán)境污染嚴(yán)重，病原體來源廣泛。醫(yī)院是病原體匯集的場所，如衛(wèi)生設(shè)施不足或處理不當(dāng)，感染機(jī)會會增加。
　　3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、惡性疾病、老年病人的比例增加、機(jī)體抵抗力減弱，而某些治療方法如化療等又可降低病人對感染的防御能力。
　　4.抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病人正常菌群失調(diào)，從而耐藥菌株增加，使內(nèi)源性感染增加。
　　5.介入性診療手段的增多，使因器械污染、皮膚黏膜損傷所致感染的機(jī)會增多，如各種導(dǎo)管、穿刺針、內(nèi)鏡等的使用。
　　
　　二、清潔、消毒和滅菌
　�。ㄒ唬└拍�
　　1.清潔　指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物。
　　2.消毒　指用物理或化學(xué)方法清除或殺滅除芽胞外的所有病原微生物，使其數(shù)量減少達(dá)到無害化。
　　3.滅菌　指用物理或化學(xué)方法殺滅所有微生物，包括致病的和非致病的，以及細(xì)菌的芽胞。
　　（二）消毒、滅菌的方法
　　1.物理消毒滅菌法
　　（1）熱力消毒滅菌法：利用熱力作用破壞微生物的蛋白質(zhì)、核酸、細(xì)胞壁、細(xì)胞膜，導(dǎo)致其死亡，可分為干熱法和濕熱法。干熱法是通過空氣傳導(dǎo)熱力，導(dǎo)熱較慢，因此干熱滅菌所需的溫度較高，時間較長；濕熱法是通過水、水蒸氣及空氣傳導(dǎo)熱力，導(dǎo)熱較快，穿透力較強(qiáng)，因此濕熱滅菌所需溫度較低，時間較短。
　　1）燃燒法：屬于干熱法。是一種簡單、迅速、徹底的滅菌方法。
　　①用途：a.無保留價(jià)值的污染物品，如污染的紙張，破傷風(fēng)、氣性壞疽等感染的敷料等；
　　b.金屬器械及搪瓷類物品急用且無條件用其他方法消毒時，銳利刀剪除外，以免鋒刃變鈍。
　　②方法：a.金屬器械可在火焰上燒灼20秒；b.搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇，慢慢轉(zhuǎn)動使之分布均勻，點(diǎn)火燃燒至熄滅。注意燃燒時不可中途添加乙醇，同時遠(yuǎn)離易燃、易爆物品。
　　2）干烤法：利用特制的烤箱，熱力通過空氣對流和介質(zhì)傳導(dǎo)進(jìn)行滅菌，效果可靠。
　　①用途：用于油劑、粉劑、玻璃器皿、金屬制品、陶瓷制品等在高溫下不變質(zhì)、不損壞、不蒸發(fā)的物品。
　　②方法：a.消毒：箱溫120～140℃，時間10～20分鐘。b.滅菌：箱溫160℃，時間2小時；箱溫170℃，時間1小時；箱溫180℃，時間30分鐘。
　　3）煮沸消毒法：屬于濕熱法
　　①用途：用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手術(shù)器械的滅菌。
　　②方法：先將物品刷洗干凈，再將其全部浸沒水中，然后加熱煮沸，水沸開始計(jì)時，5～10分鐘可殺滅細(xì)菌繁殖體，15分鐘可將多數(shù)細(xì)菌芽胞殺滅，熱抗力極強(qiáng)的需更長時間（如破傷風(fēng)桿菌芽胞需煮沸60分鐘才可殺滅）。在水中加入碳酸氫鈉，配成濃度為1%～2%的溶液時，沸點(diǎn)可達(dá)105℃，既可增強(qiáng)殺菌作用，又可去污防銹。
　　注意事項(xiàng)：①物品需全部浸沒水中，物品蓋子打開，軸結(jié)打開，空腔導(dǎo)管預(yù)先灌水，各種大小及形狀相同的容器不能重疊；②玻璃類物品需用紗布包裹，并在冷水或溫水中放入；③橡膠類物品需用紗布包好，水沸后放入；④如中途加入其他物品，需等再次水沸后開始計(jì)時；⑤高原地區(qū)氣壓低，沸點(diǎn)低，需適當(dāng)延長煮沸時間，一般海拔每增高300ｍ，煮沸時間延長2分鐘。
　　4）壓力蒸汽滅菌法：屬于濕熱法。是一種臨床應(yīng)用最廣、效果最為可靠的首選滅菌方法，是利用高壓下的高溫飽和蒸汽殺滅所有微生物及其芽胞。
　　①用途：用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品，如各種器械、敷料、搪瓷類、玻璃制品、橡膠類、某些藥品、溶液、細(xì)菌培養(yǎng)基等的滅菌。
　　②方法：常用的有手提式壓力蒸汽滅菌器、臥式壓力蒸汽滅菌器、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器。手提式壓力蒸汽滅菌器：便于攜帶、使用方便、效果可靠，適用于基層醫(yī)療單位。
　　使用方法：a.隔層內(nèi)加適量水，在消毒桶內(nèi)放入需滅菌的物品，加蓋旋緊，直接加熱或通電；b.打開放氣閥排盡鍋內(nèi)冷空氣后關(guān)閉放氣閥；c.壓力達(dá)103～137kPa，溫度達(dá)121～126℃，保持20～30分鐘，可達(dá)到滅菌效果；d.關(guān)閉熱源，打開排氣閥，待壓力降至“0”時，可慢慢打開蓋子，取出物品。切忌突然打開蓋子，以防冷空氣大量進(jìn)入，使蒸汽凝成水滴，導(dǎo)致物品受潮、玻璃類物品因驟然降溫而發(fā)生爆裂。
　　臥式壓力蒸汽滅菌器：其原理結(jié)構(gòu)及工作參數(shù)同手提式壓力蒸汽滅菌器，不同之處在于熱源的供給是直接輸入蒸汽，且空間較大，可一次滅菌大量物品。操作人員要求經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并持證上崗。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器：利用機(jī)械抽真空，使滅菌柜內(nèi)形成負(fù)壓，飽和蒸汽可迅速穿透物品進(jìn)行滅菌。工作參數(shù)：壓力達(dá)205kpa，溫度達(dá)132℃，保持4～5分鐘即可達(dá)到滅菌效果。
　　③注意事項(xiàng)：a.物品滅菌前需洗凈擦干或晾干；b.滅菌包不宜過大、過緊：臥式壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm；c.滅菌物品放置合理：滅菌包之間要留有空隙，以利于蒸汽進(jìn)入，布類物品放在金屬、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮濕；d.裝物品的容器應(yīng)有孔，滅菌前將孔打開，滅菌后關(guān)上；e.隨時觀察壓力、溫度情況；f.滅菌物品干燥后方可取出；ｇ.定期監(jiān)測滅菌效果。
　　④滅菌效果監(jiān)測：a.物理監(jiān)測法：將留點(diǎn)溫度計(jì)的水銀柱甩至50℃以下，放入需滅菌包內(nèi)，待滅菌后檢查讀數(shù)是否達(dá)到滅菌溫度；b.化學(xué)監(jiān)測法：是臨床廣泛使用的常規(guī)監(jiān)測手段，利用化學(xué)指示卡或化學(xué)指示膠帶顏色的改變來進(jìn)行，一般在121℃經(jīng)20分鐘或135℃經(jīng)4分鐘即可出現(xiàn)顏色或性狀的改變；c.生物監(jiān)測法：是最可靠的監(jiān)測方法，先將熱耐受力較強(qiáng)的非致病性嗜熱脂肪桿菌芽胞制成檢測菌株，經(jīng)滅菌后再取出培養(yǎng)，若全部菌片均無細(xì)菌生長則表示達(dá)到滅菌效果。
　�。�2）光照消毒法（又稱輻射消毒）：主要是通過紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白發(fā)生光解、變性，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。
　　1）日光暴曬法：利用日光的熱、干燥、紫外線的作用來殺菌。
　　①用途：常用于床墊、毛毯、書籍、衣服等的消毒。
　　②方法：將物品放在陽光下直射，暴曬6小時可達(dá)到消毒效果，中間要定時翻動。
　　2）臭氧滅菌燈消毒法：利用臭氧強(qiáng)大的氧化作用進(jìn)行殺菌。
　　①用途：主要用于空氣、醫(yī)院污水、診療用水、物品表面的消毒。
　　②方法：使用時應(yīng)關(guān)閉門窗，人員離開房間，消毒結(jié)束后30分鐘方可進(jìn)入。
　　（3）電離輻射滅菌法（又稱冷滅菌）：利用放射性核素⁶⁰Co發(fā)射的γ射線或電子加速器產(chǎn)生的高能電子束穿透物品進(jìn)行輻射滅菌。適用于不耐熱的物品滅菌，如橡膠、塑料、高分子聚合物（一次性注射器、輸液輸血器等）、精密醫(yī)療儀器、生物醫(yī)學(xué)制品、節(jié)育用具及金屬等。
　�。�4）微波消毒滅菌法：微波是一種頻率高、波長短的電磁波，可使物品中的極化分子發(fā)生極化，進(jìn)行高速運(yùn)動，互相摩擦、碰撞，使溫度迅速升高來達(dá)到消毒滅菌的效果。微波可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌、病毒、細(xì)菌芽胞、真菌孢子等各種微生物。常用于食品、餐具的處理，化驗(yàn)單據(jù)、票證的消毒，醫(yī)療藥品、耐熱非金屬材料及器械的消毒滅菌。不能用于金屬物品的消毒。
　　（5）過濾除菌：采用生物潔凈技術(shù)，通過三級空氣過濾器，用合理的氣流方式除掉空氣中0.5～5μｍ的塵埃，以達(dá)到潔凈空氣的目的。用于手術(shù)室、燒傷病房、器官移植病房等。
　　3.化學(xué)消毒滅菌法　化學(xué)消毒滅菌法是利用液體或氣體的化學(xué)藥物滲透到菌體內(nèi)，使菌體蛋白凝固變性，細(xì)菌酶失去活性，導(dǎo)致微生物代謝障礙而死亡；或破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，改變其通透性，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂、溶解，以達(dá)到消毒滅菌的目的。
　　（1）化學(xué)消毒劑的使用原則
　　1）待消毒的物品須先洗凈、擦干。
　　2）根據(jù)不同物品的性能及各種微生物的特性，選擇恰當(dāng)?shù)南�毒劑�?/span>
　　3）嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度、使用方法及消毒時間。
　　4）消毒液中一般不放置紗布、棉花等物，以免因吸附消毒劑而降低消毒效力。
　　5）消毒物品應(yīng)全部浸沒在消毒液內(nèi)，器械的軸結(jié)應(yīng)打開、套蓋應(yīng)掀開，管腔灌滿消毒液。
　　6）浸泡消毒后的物品使用前應(yīng)先用無菌生理鹽水沖洗；氣體消毒后的物品使用前應(yīng)待氣體散發(fā)后，以免殘留消毒劑刺激組織。
　　7）消毒劑應(yīng)定期檢測，調(diào)整濃度，進(jìn)行更換，易揮發(fā)的要加蓋。
　　（2）化學(xué)消毒劑的使用方法
　　1）浸泡法：物品洗凈擦干后，完全浸沒在消毒液中，在標(biāo)準(zhǔn)濃度和有效時間內(nèi)即可達(dá)到消毒滅菌的效果。常用于耐濕、不耐熱的物品，如銳利器械、精密器材等的消毒。
　　2）擦拭法：用標(biāo)準(zhǔn)濃度的消毒劑擦拭物品表面以達(dá)到消毒的目的。常用于桌椅、墻壁、地面等的消毒。
　　3）噴霧法：用噴霧器將標(biāo)準(zhǔn)濃度的消毒劑均勻地噴灑，在有效時間內(nèi)達(dá)到消毒的目的。常用于空氣及墻壁、地面等物品表面的消毒。
　　4）熏蒸法：將消毒劑加熱或加入氧化劑使之汽化，在標(biāo)準(zhǔn)濃度和有效時間內(nèi)達(dá)到消毒的目的。常用于室內(nèi)空氣和不耐濕、不耐高溫物品的消毒。
　　①空氣消毒：將消毒劑加熱或加入氧化劑進(jìn)行熏蒸，按規(guī)定時間關(guān)閉門窗，消毒完畢，打開門窗通風(fēng)換氣。常用的消毒劑有：a.2%過氧乙酸：每立方米8ml，時間30～120分鐘；b.純?nèi)樗幔好苛⒎矫?span lang="EN-US">0.12ml，加等量水，時間30～120分鐘；c.食醋：每立方米5～10ml，加熱水1～2倍，時間30～120分鐘。
　　②物品消毒：常用甲醛消毒箱進(jìn)行。
　　5）環(huán)氧乙烷氣體密閉消毒滅菌法：環(huán)氧乙烷氣體穿透力強(qiáng)，具有高效廣譜殺菌作用，為滅菌劑。適用于電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、化纖織物、皮毛、棉、塑料制品、書籍、一次性使用的診療用品等的消毒滅菌。
　　使用方法：環(huán)氧乙烷易燃、易爆，對人體有害，消毒滅菌需密閉進(jìn)行；少量物品可用丁基橡膠袋，大量物品需使用專用的滅菌容器，時間6小時，需專業(yè)培訓(xùn)上崗。
　�。�3）常用的化學(xué)消毒劑（消毒效力\使用方法）
　　1）過氧乙酸：為滅菌劑。
　　①使用方法：可采用浸泡法、擦拭法、噴灑法。a.0.2%溶液用于皮膚消毒；b.0.02%溶液用于黏膜沖洗消毒；c.浸泡消毒用0.2%～1%溶液，時間30～60分鐘；d.0.2%～0.4%溶液用于環(huán)境噴灑消毒。
　　②注意事項(xiàng)：a.對金屬及織物有腐蝕性，消毒后應(yīng)及時沖洗干凈；b.性能不穩(wěn)定，須加蓋保存并現(xiàn)用現(xiàn)配；c.高溫易爆炸，須存放在陰涼通風(fēng)處；d.溶液刺激性強(qiáng)，使用時須防止濺入眼中及皮膚、黏膜上，配制時需戴口罩及橡膠手套。
　　2）戊二醛：為滅菌劑。
　　①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐熱的醫(yī)療器械、精密儀器，如內(nèi)鏡等，消毒時間20～45分鐘，滅菌時間10小時。
　　②注意事項(xiàng)：a.對碳鋼類制品如手術(shù)刀片等有腐蝕性，使用前應(yīng)加入0.5%亞硝酸鈉防銹；b.加強(qiáng)對濃度的測定，每周過濾一次，每2～3周更換一次消毒液；c.因?qū)ζつw有刺激性，接觸時應(yīng)戴橡膠手套，操作時防止濺入眼內(nèi)及吸入體內(nèi)；d.容易氧化分解，使殺菌力降低，宜現(xiàn)用現(xiàn)配；e.滅菌后的物品在使用前應(yīng)用無菌蒸餾水沖洗。
　　3）37%～40%甲醛：為滅菌劑。
　　①使用方法：常使用熏蒸法，用于物體表面、對濕熱敏感、不耐高溫和高壓的醫(yī)療器械的消毒滅菌。消毒時，甲醛用量按消毒為100g／L、滅菌為500g／L進(jìn)行計(jì)算，將物品分開攤放或掛起，調(diào)節(jié)溫度為52～56℃，相對濕度為70%～80%，加熱產(chǎn)生甲醛氣體，將消毒箱密閉，時間3小時以上。
　　②注意事項(xiàng)：a.消毒時，應(yīng)嚴(yán)格控制環(huán)境的溫度和濕度，以免影響消毒效果；b.消毒物品應(yīng)攤開或掛起，污染面盡量暴露，物品中間應(yīng)留有空隙，以便甲醛氣體能充分與之接觸，達(dá)到消毒目的；c.甲醛箱消毒物品時，不能用自然揮發(fā)法；d.甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽氣通風(fēng)或氨水中和法去除殘留甲醛氣體；e.甲醛不宜用于空氣消毒，以防致癌。
　　4）含氯消毒劑：高濃度的含氯消毒劑為高效消毒劑，低濃度的含氯消毒劑為中效消毒劑。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸鈉及84消毒液。
　　①使用方法：常用于餐具、水、環(huán)境、疫源地等的消毒。a.浸泡法和擦拭法：含有效氯0.02%的消毒液，用于被細(xì)菌繁殖體污染的物品，浸泡時物品應(yīng)浸沒，容器應(yīng)加蓋，時間10分鐘以上，不能浸泡的可進(jìn)行擦拭；含有效氯0.2%的消毒液，用于被肝炎病毒、結(jié)核桿菌、細(xì)菌芽胞污染的物品，時間30分鐘以上；b.噴灑法：一般物品表面用含有效氯0.05%的消毒液均勻噴灑，時間30分鐘以上；被肝炎病毒、結(jié)核桿菌污染的物品表面，用含有效氯0.2%的消毒液均勻噴灑，時間60分鐘以上；c.干粉消毒法：將排泄物5份加含氯消毒劑1份加以攪拌，放置2～6小時。
　　②注意事項(xiàng)：a.消毒液應(yīng)保存在密閉容器中，放置陰涼、干燥、避光處，以減少有效氯的喪失；b.因溶液不穩(wěn)定，故應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；c.消毒液有腐蝕性和漂白作用，不適用于金屬、有色織物及油漆家具的消毒。
　　5）過氧化氫：為高效消毒劑。
　　①使用方法：用于丙烯酸樹脂制成的外科埋置物、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水等消毒，以及漱口、外科沖洗傷口等�？捎媒�泡法和擦拭法，3%過氧化氫消毒時間為30分鐘。
　　②注意事項(xiàng)：a.存放于陰涼、通風(fēng)處，并在使用前測定有效含量；b.稀釋液不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配；c.對金屬有腐蝕，對有色織物有漂白作用；d.溶液有刺激性，應(yīng)防止濺入眼中和皮膚、黏膜上；e.受有機(jī)物影響，消毒被血液或膿液污染的物品，應(yīng)適當(dāng)延長消毒時間。
　　6）碘酊：為中效消毒劑。
　　①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手術(shù)、創(chuàng)面周圍等的皮膚消毒，作用1分鐘后，用75%乙醇脫碘。
　　②注意事項(xiàng)：a.刺激性強(qiáng)，不能用于黏膜消毒；b.皮膚對碘過敏者禁用；c.對金屬有腐蝕性，不能浸泡金屬器械；d.保存需加蓋。
　　7）乙醇：為中效消毒劑。
　　①使用方法：用于皮膚、物品表面、醫(yī)療器械的消毒。a.擦拭法：75%乙醇用于消毒皮膚或物品表面；b.浸泡法：75%乙醇用于浸泡消毒，時間5～10分鐘以上。
　　②注意事項(xiàng)：a.乙醇易揮發(fā)，應(yīng)加蓋保存，并定期測定有效濃度；b.乙醇濃度超過80%，消毒效果會降低；c.乙醇有刺激性，不宜用于黏膜和創(chuàng)面的消毒；d.乙醇易燃，應(yīng)注意加蓋并避火保存。
　　8）碘附：為中效消毒劑。
　　①使用方法：用于皮膚和黏膜等的消毒。a.浸泡法：0.05%～0.1%碘附溶液用于浸泡清洗并晾干后的物品，時間30分鐘；b.擦拭法：0.5%～2%碘附溶液用于擦拭消毒部位，擦2遍，作用時間2～3分鐘；c.沖洗法：0.05%碘附溶液用于沖洗傷口黏膜和陰道黏膜，時間3～5分鐘，可達(dá)到消毒作用。
　　②注意事項(xiàng)：a.應(yīng)保存在密閉容器中，置于陰涼、避光、防潮處；b.對二價(jià)金屬有腐蝕性，故不用于相應(yīng)金屬制品的消毒；c.碘附應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，因其稀釋后穩(wěn)定性較差；d.如待消毒物品上存有大量有機(jī)物，應(yīng)適當(dāng)增加濃度，延長作用時間。
　　9）氯己定：為低效消毒劑。
　　①使用方法：用于外科洗手消毒、手術(shù)部位的皮膚消毒和黏膜消毒等。a.擦拭法：4%氯己定乙醇溶液用于擦拭手術(shù)和注射部位皮膚，擦2遍，作用時間2分鐘；b.沖洗法：0.05%～0.1%氯己定水溶液用于沖洗陰道、膀胱、傷口黏膜創(chuàng)面，以預(yù)防和控制感染。
　　②注意事項(xiàng)：a.不可在肥皂和洗衣粉等陰離子表面活性劑前、后使用和混合使用；b.易受有機(jī)物影響，使用前應(yīng)先進(jìn)行消毒部位的清潔，帶污垢的不能使用。
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