第一章　基礎護理知識和技能

第一節　護理程序

　　一、護理程序的概念
　　護理程序是以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態。護理程序是一種科學的確認問題、解決問題的工作方法和思想方法。
　　1.護理程序是一種
　　A.管理方法
　　B.工作技術
　　C.進展狀況
　　D.工作方法
　　E.工作前提
　　『正確答案』D

　　護理程序的理論基礎來源于與護理有關的各學科理論，如系統論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統論組成了護理程序的框架；層次需要論為估計病人健康狀況、預見病人的需要提供了理論依據；信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行；解決問題論為確認病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎。各種理論相互關聯，互相支持。
　　
　　二、護理程序的步驟
　　護理程序分為五個步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。
　�。ㄒ唬┳o理評估
　　評估是護理程序的開始，是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據的過程。評估的準確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實施，影響護理目標的實現。在護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨時評估，以便及時確定病情進展情況，發現病人住院期間出現的新問題，及時調整護理計劃。因此，評估貫穿于整個護理過程之中。
　　1.收集資料的目的
　　（1）為正確確立護理診斷提供依據。
　�。�2）為制訂合理護理計劃提供依據。
　　（3）為評價護理效果提供依據。
　�。�4）積累資料，供護理科研參考。
　　2.資料的類型根據收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。
　�。�1）主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述，是通過與病人及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。
　　（2）客觀資料：是護士經觀察、體檢、借助其他儀器檢查或實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。
　　3.資料的來源
　�。�1）直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。
　�。�2）間接來源
　　1）病人的家屬及其他與之關系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。
　　2）其他衛生保健人員，如與病人有關的醫師、營養師、理療師、心理醫師及其他護士等。
　　3）目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。
　　4）醫療、護理的有關文獻記錄。
　　4.資料的內容
　�。�1）一般資料：內容包括病人的姓名、性別、年齡、職業、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫療費的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫療診斷、收集資料的時間等。
　　（2）過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術及外傷史、過敏史、婚育史等。
　　（3）生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛生、自理能力、活動方式等。
　�。�4）護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。
　　（5）心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認識或態度，對康復有無信心，對護理的要求，希望達到的健康狀態，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關系、經濟狀況、工作環境等。
　　5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護理體檢、交談（詢問病史）、查閱。
　�。�1）觀察：觀察是護士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護士必須隨時進行觀察，并能敏銳地做出適當的反應。常用的觀察方法如下：
　　1）視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態、營養發育狀況、面容與表情、體位、步態、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節律與速率、四肢活動能力等。
　　2）觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質。
　　3）聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。
　　4）嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質和變化。
　�。�2）護理體檢：護理體檢是評估中收集客觀資料的方法之一，是護士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統順序對病人進行全面的體格檢查。
　�。�3）交談：護士通過與病人的交談可以收集有關病人健康狀況的信息，取得確立護理診斷所需的各種資料，同時取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。
　　1）安排合適的環境：交談環境應安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環境下陳述自己的感受，可感覺放松，壓力較小。
　　2）說明交談的目的和所需要的時間：護士在交談開始前應先向病人說明交談的目的、交談所需要的時間，使病人有思想準備。
　　3）引導病人抓住交談的主題：①護士應事先了解病人的資料，準備交談提綱，按順序引導病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過去健康狀況及心理、社會情況等；②病人敘述時，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識地引導病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問題，應給予合理的解釋和適當的反應，如點頭、微笑等；③交談完畢，應對所交談內容作一小結，并征求病人的意見，向病人致謝。
　�。�4）查閱：包括查閱病人的醫療與護理病歷及各種輔助檢查結果等。
　　6.資料的整理與記錄
　　（1）資料的整理：將收集的資料進行分類整理，并檢查有無遺漏。
　�。�2）記錄
　　1）收集的資料要及時記錄。
　　2）主觀資料的記錄應盡量用病人自己的語言，并加引號。
　　3）客觀資料的記錄應使用醫學術語，所描述的詞語應準確，應正確反映病人的問題，避免護士的主觀判斷和結論。
　�。ǘ�）護理診斷
　　1.護理診斷的概念護理診斷是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標（預期結果）選擇護理措施的基礎，而預期目標（預期結果）是由護士負責制訂的。
　　2.護理診斷的組成護理診斷由名稱、定義、診斷依據以及相關因素四部分組成。
　�。�1）名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。分為以下類型：
　　1）現存的：是指護理對象目前已經存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關”。
　　2）危險的：是對現在未發生，但健康狀況和生命過程中可能出現的反應的描述，若不采取護理措施將會發生問題，如“有……的危險”。
　　3）健康的：是個人、家庭、社區從特定的健康水平向更高的健康水平發展的護理診斷，陳述方式為“潛在的……增強”，“執行……有效”。
　　（2）定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。
　�。�3）診斷依據：是作出該護理診斷時的臨床判斷標準，即診斷該問題時必須存在的相應的癥狀、體征和有關的病史�？煞譃椋罕匾�依據，即做出某一護理診斷所必須具備的依據；主要依據，即做出某一護理診斷通常需具備的依據；次要依據，是對做出某一護理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據。
　　（4）生理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。
　　3.護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述包括三個要素：問題（Ｐ），即護理診斷的名稱；相關因素（Ｅ），多用“與……有關”來陳述；癥狀和體征（Ｓ）。又稱為ＰＥＳ公式。
　　4.書寫護理診斷時應注意的問題
　�。�1）護理診斷所列問題應簡明、準確、陳述規范，應該為護理措施提供方向，對相關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。
　　（2）一個護理診斷針對一個健康問題。
　　（3）避免與護理目標、護理措施、醫療診斷相混淆。
　　（4）護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據。
　　（5）確定的問題必須是用護理措施能解決的問題。
　　（6）護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。
　　5.醫護合作性問題合作性問題是由護士與醫生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發癥。但并非所有的并發癥都是合作性問題，能夠通過護理措施干預和處理的，屬于護理診斷，不能預防或獨立處理的并發癥，則屬于合作性問題。對于合作性問題，護士應將監測病情作為護理的重點，及時發現病情變化，并與醫生合作共同處理。合作性問題的陳述以固定的方式進行，即“潛在的并發癥：……”。
　　6.護理診斷與醫療診斷的區別與聯系
　�。�1）臨床研究的對象不同：護理診斷是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷；醫療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。
　�。�2）描述的內容不同：護理診斷是個體對健康問題的反映，并隨病人的反應變化而變化；醫療診斷在病程中保持不變。
　�。�3）決策者不同：護理診斷的決策者是護理人員，醫療診斷的決策者是醫師。
　�。�4）職責范圍不同：護理診斷屬于護理職責范圍，醫療診斷屬于醫療職責范圍。
　　（三）護理計劃
　　護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施，是進行護理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護理，保持護理工作的連續性，促進醫護人員的交流，并利于評價。一般分四個步驟進行。
　　1.設定優先次序 根據所收集的資料確定的多個護理診斷，按輕、重、緩、急設定先后次序，使護理工作能夠高效、有序地進行。
　　（1）排序原則
　　1）優先解決直接危及生命，需立即解決的問題。
　　2）按馬斯洛層次需要論，優先解決低層次需要，再解決高層次需要。
　　3）在不違反治療、護理原則的基礎上，可優先解決病人主觀上認為重要的問題。
　　4）優先解決現存的問題，但不要忽視潛在的問題。
　　（2）排列順序
　　1）首優問題：直接威脅護理對象的生命，需要立即采取行動的問題。
　　2）中優問題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。
　　3）次優問題：人們在應對發展和生活中的變化所產生的問題，在護理過程中，可稍后解決。
　　2.設定預期目標（預期結果）是指病人在接受護理后，期望其能夠達到的健康狀態，即最理想的護理效果。
　�。�1）陳述方式：預期目標的陳述由四個部分組成：主語、謂語、行為標準、條件狀語。其中主語指護理對象；謂語指護理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測量的；行為標準指護理對象完成此行為的程度，包括時間、距離、速度、次數等；條件狀語指護理對象完成此行為必須具備的條件，如在護士的指導下、借助支撐物等。
　�。�2）目標的分類
　　1）遠期目標：指需較長時間才能實現的目標。
　　2）近期目標：指需較短時間就能實現的目標，一般少于7天。
　�。�3）陳述目標的注意事項
　　1）目標陳述應是護理活動的結果，主語應是病人或病人身體的一部分。
　　2）目標陳述應簡單明了，切實可行，屬于護理工作范圍。
　　3）目標應具有針對性，一個目標針對一個護理診斷。
　　4）目標應有具體日期，并可觀察和測量。
　　5）目標應與醫療工作相協調。
　　3.設定護理計劃（制訂護理措施）　護理措施是護士為幫助病人達到預期目標所采取的具體方法、行為、手段，是確立護理診斷與目標后的具體實施方案。
　�。�1）護理措施的內容：包括飲食護理、病情觀察、基礎護理、護理體檢及手術前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、醫囑執行、對癥護理等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的
　　護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。重點放在促進健康、維持功能正常、預防功能失、滿足人的基本需要，預防、減低或限制不良反應。
　　（2）護理措施的類型
　　1）依賴性的護理措施：即護士遵醫囑執行的具體措施。
　　2）獨立性的護理措施：即護士在職責范圍內，根據所收集的資料，經過獨立思考、判斷所決定的措施。
　　3）協作性的護理措施：即護士與其他醫務人員之間合作完成的護理活動。
　�。�3）制訂護理措施的注意事項
　　1）護理措施應充分利用現有的設備、經濟實力和人力資源。
　　2）護理措施應針對護理目標。
　　3）護理措施應符合實際，體現個體化的護理。
　　4）護理措施內容應具體、明確、全面。
　　5）護理措施應保證病人的安全。
　　6）護理措施應有科學的理論依據。
　　7）護理措施應與醫療工作相協調。
　　4.計劃成文 將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文，即構成護理計劃。
　　（四）實施
　　實施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發生在護理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應先采取緊急救護措施，再書寫完整的計劃。
　　1.實施的步驟
　�。�1）準備：包括進一步熟悉和理解計劃，分析實施所需要的護理知識和技術，預測可能發生的并發癥及其預防措施，合理安排，科學運用時間、人力、物力。
　　（2）執行計劃：在執行計劃時，護理活動應與醫療密切配合，與醫療工作保持協調一致；要取得病人及家屬的合作與支持，并在實施中進行健康教育，以滿足其學習需要。熟練運用各項護理技術，密切觀察實施后病人的生理、心理狀態，了解病人的反應及效果，有無新的問題出現，并及時收集相關資料，以便能迅速、正確地處理新出現的健康問題。
　�。�3）記錄：在實施中，護士要把各項護理活動的內容、時間、結果及病人的反應及時進行完整、準確的文字記錄，稱為護理記錄或護理病程記錄。護理記錄可以反映護理活動的全過程，利于了解病人的身心狀況，反映護理效果，為護理評價做好準備。
　　2.實施方法
　　（1）分管護士直接為病人提供護理。
　�。�2）與其他醫務人員之間合作完成護理措施。
　�。�3）指導病人及家屬共同參與護理。
　�。ㄎ澹┰u價
　　評價是將病人的健康狀況與預期目標進行有計劃、系統地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達到了預期的護理目標。評價雖然是護理活動的最后一步，但評價實際上是貫穿于護理活動的全過程之中。
　�。�1）護士進行自我評價。
　�。�2）護士長、護理教師、護理專家的檢查評定。
　　（3）護理查房。
　　2.評價內容
　�。�1）護理過程的評價：是評價護士在進行護理活動中的行為是否符合護理程序的要求。
　�。�2）護理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達到預期目標。
　　（3）評價目標實現程度：護理目標實現的程度一般分為：①目標完全實現；②目標部分實現；③目標未實現。
　�。�4）評價步驟
　　1）收集資料：收集病人各方面的資料進行分析。
　　2）判斷護理效果：將病人的反應與預期目標比較，衡量目標實現情況。
　　3）分析原因：分析目標未完全實現的原因。
　　4）修訂計劃：對已經完全實現的目標及解決的問題，可以停止原來的護理措施；對仍舊存在的護理問題，修正不適當的護理診斷、預期目標或護理措施；對病人新出現的問題，重新收集資料、作出護理診斷、制訂預期目標及護理措施，進行新的護理活動，使病人達到最佳的健康狀態。護理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護理計劃也是動態的，需要隨時在對病人評估的基礎上，增加新的內容。
　　1.描述護理程序內容錯誤的一項是
　　A.評估：是有目的的收集資料
　　B.計劃：是護理行為的指南
　　C.診斷：必須是用醫療措施來解決的護理問題
　　D.實施：將計劃轉變為護理實踐的過程
　　E.評價：了解護理措施是否達到預期護理目標
　　『正確答案』C

　　2.在收集病人資料過程中，下列說法錯誤的是
　　A.所有資料均來自護士與病人的正式與非正式交談
　　B.正式交談前應做好充分的準備， 有目的地引導病人交談
　　C.正式交談的內容應屬于專業范疇
　　D.非正式交談常在為病人提供護理服務的過程中進行
　　E.非正式交談有助于護士了解病人的真實感受
　　『正確答案』A

　　3.組成護理程序框架的理論是
　　A.方法論
　　B.解決問題論
　　C.信息交流論
　　D.人的基本需要論
　　E.系統論
　　『正確答案』E

　　【A₂型題】
　　1.病人張某,男性,50歲,因肺癌接受大劑量化學治療。該病人存在
　　A.感染：與化療有關
　　B.有感染的危險：與化療有關
　　C.有感染的可能：與化療有關
　　D.潛在并發癥：感染
　　E.體溫過高：與感染有關
　　『正確答案』D
　　三、護理病案的書寫
　　護理程序在應用過程中，病人的有關資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價，均應以書面形式進行記錄，就構成了護理病案。內容包括：
　　1.病人入院護理評估單
　　2.護理計劃單
　　3.護理記錄單 書寫時可采用PIO格式進行記錄：
　　P（problem）：病人的健康問題。
　　I（intervention）：針對病人的健康問題所采取的護理措施。
　　O（outcome）：護理后的效果。
　　4.住院病人護理評估單
　　5.病人出院護理評估單 包括兩大內容：
　�。�1）健康教育
　　1）針對所患疾病制訂的標準宣教計劃。
　　2）與病人一起討論有益的或有害的衛生習慣。
　　3）指導病人主動參與并尋找現存的或潛在的健康問題。
　　4）出院指導：針對病人現狀，提出在生活習慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項。
　�。�2）小結：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等。

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