護理診斷的組成包括名稱、相關因素(或原因)及診斷依據。
1.名稱
即對護理對象健康狀況的簡潔描述,有4種類型:現存問題、高危問題、良好健康狀態和醫護合作性問題。
(1)現存問題:是指評估時社區、家庭或護理對象確實存在的問題。
(2)高危問題:指問題尚未發生,但有危險因素存在,如不采取措施就一定會發生的問題。提出此類護理診斷時應陳述為“有……的危險”,如“有皮膚完整性受損的危險”。
(3)良好健康狀態:指護理對象表現出某一完好狀態,并有潛力達到更高的健康狀態,包括個人的、家庭的和社區的。如“家庭應對有效”。
(4)醫護合作性問題:指護理對象存在的、護士需要醫生與護士合作解決的問題。如“潛在并發癥:電解質紊亂”。
2.相關因素
是導致問題發生或影響問題發展的某些原因,用“與……有關”加以描述,包括病理生理、治療、情境因素和成長、發育方面的因素等。如提出診斷“兒童缺乏照顧與其父母缺乏育嬰知識有關”。描述相關因素,有助于明確如何促進或阻止某一狀況的發生。
3.診斷依據
即出現在護理對象身上的癥狀、體征,以及相關的檢查結果。分為主要依據和次要依據。主要依據是指證實護理診斷成立的癥狀和體征,次要依據是可能出現的癥狀和體征。