第三節 妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾病是指妊娠20周以后出現高血壓、水腫、蛋白尿,嚴重時可出現抽搐、昏迷、心腎衰竭,甚至發生母嬰死亡。目前,妊娠期婦女所患有的原發性高血壓被統稱為妊娠期高血壓疾病,與以前描述的妊娠高血壓的術語是統一的。
(一)病因、病理
1.病因 發病原因至今未明,其好發因素及主要病因學說有:
(1)妊娠期高血壓疾病好發因素:
①寒冷季節或氣溫變化過大,特別是氣壓升高時;
②精神過度緊張或受刺激致使中樞神經系統功能紊亂者;
③年輕初產婦或高齡初產婦;
④有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦;
⑤營養不良,如貧血、低蛋白血癥者;
⑥體型矮胖者;
⑦子宮張力過高(如羊水過多、雙胎妊娠、糖尿病巨大兒及葡萄胎等)者;
⑧家族中有高血壓史,尤其是孕婦之母有重度妊娠期高血壓疾病史者。
(2)病因學說:常見的妊娠期高血壓疾病病因學說有以下幾種:
①免疫學說:
②子宮一胎盤缺血缺氧學說:
③血管內皮機能障礙學說
④營養缺乏及其他因素
2.病理生理變化 基本病變是全身小動脈痙攣。
(二)臨床表現及分類
高血壓、水腫、蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的三大臨床表現。
1.輕度妊娠期高血壓疾病 血壓輕度升高,可伴輕度蛋白尿和(或)水腫,此階段可持續數日至數周,或逐漸發展,或迅速惡化。
(1)高血壓:妊娠20周后血壓開始升高≥140/90mmHg,但<150/100mmHg或超過原基礎血壓30/15mmHg。
(2)蛋白尿:略晚于血壓升高,一般<0.5g/24h尿,開始時可無蛋白尿。
(3)水腫:最初可表現為體重的異常增加(即隱性水腫),每周超過0.5kg,或出現凹陷性水腫。水腫多由踝部開始,漸延至小腿、大腿、外陰、腹部,按之凹陷。水腫可分四級:“十”水腫局限于踝部和小腿;“十十”水腫延及大腿;"十十十 ”水腫延及外陰和腹部; “十十十十”全身水腫或伴腹水。
2. 中度妊娠期高血壓疾病 血壓≥150/100mmHg,但<160/110mmHg;尿蛋白 (+),或≥0.5g/24h尿,但<5g/24h尿,或伴有水腫;無自覺癥狀。
3.重度妊娠期高血壓疾病 血壓≥160/110mmHg;尿蛋白(十十)一(十十十十),或≥5g/24h尿;可有不同程度的水腫,并有一系列自覺癥狀。此階段可分為先兆子癇和子癇。
(1)先兆子癇:除高血壓、水腫、蛋白尿癥狀外,還出現頭痛、眼花、胃區疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。
(2)子癇:即在先兆子癇的基礎上進而出現抽搐發作,或伴昏迷。典型子癇發作表現為眼球固定,瞳孔放大,瞬即頭歪向一側,牙關緊閉,繼而口角及面部肌肉顫動,數秒后全身及四肢肌肉強直,雙手緊握,雙臂伸直。抽搐時呼吸暫停,面色青紫。持續1分鐘左右,抽搐強度減弱,全身肌肉松弛,隨即深長吸氣,發出鼾聲而恢復呼吸。抽搐發作前及抽搐期間,病人神志喪失。病情轉輕時,抽搐次數減少,抽搐后很快蘇醒,但有時抽搐頻繁且持續時間較長,病人可陷入深昏迷狀態。在抽搐過程中易發生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創傷,昏迷時嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。子癇多發生于妊娠晚期或臨產前,稱產前子癇;少數發生于分娩過程中,稱產時子癇;個別發生在產后24小時內,稱產后子癇。
妊娠期高血壓疾病,尤其是重度妊娠期高血壓疾病者,往往可發生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內發育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發癥。
(三)輔助檢查
1.實驗室檢查
(1)血液檢查
(2)尿液檢查
(3)肝、腎功能測定
2.眼底檢查 重度妊娠期高血壓疾病時,眼底小動脈痙攣,動靜脈比例可由正常的2:3變為1:2,甚至1:4,或出現視網膜水腫、滲出、出血,甚至視網膜脫落,一時性失明等。
3. 其他檢查 如心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查等,可視病情而定。
(四)治療原則
治療原則為解痙、降壓、鎮靜、合理擴容及利尿,適時終止妊娠。對于輕度妊娠期高血壓疾病病人,應加強孕期檢查,密切觀察病情變化,以防發展為重癥;中、重度妊娠期高血壓疾病病人應住院治療,積極處理,防止發生子癇及并發癥。常用的治療藥物有:
①解痙藥物,以硫酸鎂為首選。硫酸鎂有預防和控制子癇發作的作用,適用于先兆子癇和子癇病人。
②鎮靜藥物,適用于對硫酸鎂有禁忌或療效不明顯時,但分娩時應慎用。主要用藥有地西泮和冬眠合劑。
③降壓藥物,僅適用于血壓過高,特別是舒張壓高的病人。常用藥物有肼屈嗪、卡托普利等。
④擴容藥物,擴容應在解痙的基礎上進行,應嚴密觀察生命體征及尿量,防止肺水腫和心力衰竭的發生。常用的有:白蛋白、全血、平衡液和低分子葡萄糖酐。
⑤利尿藥物,僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者。常用藥物有呋噻米、甘露醇等。
(五)護理措施
1.妊娠期高血壓疾病的預防
加強孕早期健康教育,促使孕婦自覺于妊娠早期開始作產前檢查,并堅持定期檢查。同時指導孕婦合理飲食,增加蛋白質、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物,減少過量脂肪和鹽分攝入。從妊娠20周開始,每日補充鈣劑2g。此外,孕婦應采取左側臥位休息以增加胎盤絨毛血供,同時保持心情愉快也有助于妊娠期高血壓疾病的預防。
2.輕度妊娠期高血壓疾病孕婦的護理
(1)保證休息:可在家采取左側臥位休息,減輕工作,創造安靜、清潔環境,以保證充足睡眠。此外,孕婦精神放松、心情愉快也有助于抑制妊娠期高血壓疾病的發展。
(2)調整飲食:輕度妊娠期高血壓疾病孕婦需攝入足夠的蛋白質、蔬菜,補充維生素、鐵和鈣劑。食鹽(全身浮腫者除外)不必嚴格限制。
(3)加強產前保。哼m當增加產前檢查次數,加強母兒監測措施,防止發展為重癥。同時向孕婦及家屬講解妊娠期高血壓疾病相關知識,并督促孕婦每天數胎動,監測體重。
3.中、重度妊娠期高血壓疾病孕婦的護理
(1)一般護理:
①中、重度妊娠期高血壓疾病孕婦需住院治療,左側臥位臥床休息。保持病室安靜,避免各種刺激。
②監測血壓變化。每4小時測一次。隨時觀察和詢問孕婦有無頭暈、頭痛、惡心等自覺癥狀。
③注意胎心變化,以及胎動有無改變。
④重度妊娠期高血壓疾病孕婦適當限制食鹽入量,記出入量、測尿蛋白,必要時測24小時蛋白定量,查肝腎功能、二氧化碳結合力等項目。
(2)用藥護理
硫酸鎂是目前治療中、重度妊娠期高血壓疾病的首選解痙藥物。此藥能抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿,使骨骼肌松弛;鎂離子可以刺激血管內皮細胞合成依前列醇,降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應,預防并控制子癇發作;同時鎂離子可以提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力,改善氧代謝。
硫酸鎂的用藥方法、毒性反應以及注意事項:
①用藥方法:可采用肌內注射或靜脈用藥。
A 肌內注射作用時間長,但局部刺激性強。注射時應注意使用長針頭、深部肌內注射,也可加利多卡因于硫酸鎂溶液中,以緩解疼痛刺激,注射后注意預防注射部位感染。
B.靜脈滴注或推注,可使血中濃度迅速達到有效水平,用藥后約1小時,血濃度可達高峰,可避免肌內注射引起的不適。臨床多采用兩種方式互補長短,以維持體內有效濃度。
②毒性反應:硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近。通常硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜,不超過2g/h。每日維持用量15~20g。中毒現象首先表現為膝反射減弱或消失,隨著血鎂濃度的增加可出現全身肌張力減退及呼吸抑制,嚴重者心跳可突然停止。
③注意事項:護士在用藥前及用藥過程中均應監測孕婦血壓,同時還應檢測膝腱反射必須存在、呼吸不少于16次/分、尿量每24小時不少于600ml,或每小時不少于25ml,并隨時準備好10%的葡萄糖酸鈣注射液,以便及時予以解毒。10%葡萄糖酸鈣lOml在靜脈推注時宜在3分鐘以上推完,必要時可每小時重復一次,直至呼吸、排尿和神經抑制恢復正常,但24小時內不超過8次。
(3)子癇病人的護理:
①協助醫生控制抽搐:病人一旦發生抽搐,應盡快控制。硫酸鎂為首選藥物,必要時可加用鎮靜藥物。
②專人護理,防止受傷:子癇發生后,首先應保持病人呼吸道通暢,并立即給氧。病人取頭低側臥位。必要時,用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物,在病人昏迷或未完全清醒時,禁止給予一切飲食和口服藥。
③減少刺激,避免誘發抽搐:安置病人于單人暗室,保持絕對安靜,避免聲、光刺激;治療和護理操作盡量相對集中。
④嚴密監護:密切注意生命體征、記出入量。及時進行必要的血、尿化驗和特殊檢查。
⑤為終止妊娠做準備:子癇發作者往往在發作后自然臨產。如經治療病情得以控制仍未臨產者,應在孕婦清醒后24—48小時內引產,或子癇病人經藥物控制后6—12小時,需考慮終止妊娠。護士做好終止妊娠的準備。
4.妊娠期高血壓疾病孕婦的產時及產后護理
若經陰道分娩,在第一產程中應密切監測病人的生命體征、尿量、胎心及宮縮情況以及有無自覺癥狀。盡量縮短第二產程。第三產程中須預防產后出血,在胎兒娩出前肩后立即靜脈推注縮宮素(禁用麥角新堿)。觀察血壓變化,重視病人主訴。病情較重者于分娩開始即需開放靜脈。胎兒娩出后測血壓,病情穩定者,方可送回病房。重癥病人產后應繼續硫酸鎂治療1~2天,因產后24小時至5天內仍有發生子癇的可能。產褥期仍需繼續監測產婦血壓,產后48小時內應至少每4小時觀察一次血壓。同時嚴密觀察子宮復舊情況,嚴防產后出血。
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