附件5
湖南省護士執業注銷注冊
申請審核表
姓 名： ____________________
執 業 機 構： ____________________
護士執業證書編號： ____________________
湖南省衛生廳制
填表說明
1．本表供申請注銷護士注冊使用，由醫療衛生機構填寫。
2．醫療衛生機構應及時將符合注銷注冊條件的人員向所屬縣（市、區）衛生行政部門申請注銷注冊。
護士執業注銷注冊申請表
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姓 名
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性 別
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年 齡
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身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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工作單位名稱：
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郵政編碼：
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聯系電話：
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執業證書編號：
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注冊機關：
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注冊有效期：
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申請注銷原因：
護理部負責人簽名： 年 月 日
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執業機構意見：
法定代表（授權者）簽名： 執業機構蓋章
年 月 日
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注冊（銷）機關意見：
審批人簽章： 注冊（銷）機關蓋章
年 月 日
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湘公網安備 43012102000043號