護 士 延 續 注 冊
申請審核表
中華人民共和國衛生部制
填 表 說 明
1．本表供申請護士延續注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。
4．表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。
5．申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。
8．申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士延續注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1． 申請人情況
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姓 名
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性 別
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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國 籍
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身份證號
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畢業學校
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所學專業
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學 制
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學 歷
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學 位
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健康狀況
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畢業時間
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年 月 日
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護士執業證書編號
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專業學習經歷
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2．申請人工作單位及工作詳情
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工作單位名稱
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單位登記號
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行政區劃
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省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣（區）
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郵政編碼
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單位電話
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工作科室
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技術職稱
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工作類別
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職務
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參加工作時間
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年 月 日
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3．申請人簽名
4．申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權者）簽字
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單位蓋章
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填寫日期 年 月 日
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5．注冊機關意見（由注冊機關填寫）
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準予延續注冊□ 不準予延續注冊□
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不準予延續注冊理由：
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注冊機關蓋章
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填寫日期 年 月 日
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注：本表一式兩份，一份留原注冊部門，另一份留擬執業機構所在地的注冊部門
湘公網安備 43012102000043號