姓    名

性別

出生日期

照片

（加蓋體檢醫(yī)院公章）

身份證號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作單位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼視力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

矯正視力

眼  疾

色  覺

耳

鼻

喉

聽  力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

耳  疾

鼻及鼻竇

嗅  覺

咽

喉

口

腔

粘  膜

醫(yī)師意見：

簽名：

牙及牙齦

舌

內(nèi)

科

呼吸

次／分

脈搏

次／分

血壓

／     mmHg

醫(yī)師意見：

簽名：

發(fā)育及營養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其  他

外

科

身  高

厘米

體  重

千克

醫(yī)師意見：

簽名：

皮  膚

淋巴結(jié)

頭、頸

甲狀腺

脊  柱

四肢

肛  門

生殖器

其  他

輔助檢查結(jié)果

胸  片

醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

肝功能

檢驗師簽名：

血常規(guī)

血型

檢驗師簽名：

尿常規(guī)

檢驗師簽名：

體

檢

結(jié)

果

結(jié)果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結(jié)果）

①健康或正常    ②有色盲□、色弱□、雙耳聽力障礙□  ③傳染病活動期

④有精神病史    ⑤其他影響履行護理職責的疾病、殘疾或功能障礙

如選擇上述結(jié)果②③④⑤項之一者，請具體說明：                                            .                                                                                                                                                               

                                             .                                                                                                                                                               

醫(yī)師簽名：                                    體檢日期：      年       月     日 

體檢醫(yī)院蓋章： 　                             填表日期：     年       月      日

執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見

負責人簽名：                                執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章：

填表日期：        年       月      日