3.提問：根據以下結果，結合病史，初步診斷主要考慮有哪些？

　　A.左額顳部腦挫裂傷

　　B.左額顳部硬腦膜外血腫

　　C.左額顳部硬腦膜下血腫

　　D.腦疝中期

　　E.右顳部線形骨折

　　F.右額部頭皮裂傷

　　G.多發性頭皮挫傷

　　H.多發性頭皮血腫

　　I.開放性顱腦損傷

　　J.閉合性顱腦損傷

　　顱腦損傷的診斷首先要明確是開放性或是閉合性，然后根據檢查結果作出全面的診斷。該病人雖有頭皮裂傷和顱骨骨折，但硬腦膜未破裂，腦組織未與外界相通，故 為閉合性顱腦損傷，頭顱CT所見到的左額顳部班片狀高密度影是腦挫裂傷之表現，新月型高密度影為典型的硬腦膜下血腫表現，該病人在當時有無腦疝尚難確定。 但從臨床癥狀和體征看即使有腦疝存在，也不至于已達到腦疝中期。因此，此問10個備選答案中第1、3、5、6、7、8、10項是正確的，第2、4、9項是 錯誤的。

　　提示：入院5小時，患者意識障礙加重。體檢：P：76次／分，R：16次／分，BP：22／13kPa（165／98mmHg），GCS8分，淺昏 迷，左側瞳孔4.0mm，對光反射消失，右側瞳孔3.0mm，對光反射極弱，右側肢體活動稍差。右側Babinski征（+）。

　　4.提問：病人出現上述情況，主要可能由哪些病變所致？

　　A.原左額顳部硬腦膜下血腫增大

　　B.出現對側硬腦膜下血腫

　　C.出現對側硬腦膜外血腫

　　D.右側小腦幕切跡疝

　　E.左側小腦幕切跡疝

　　F.創傷性腦水腫加重

　　G.枕骨大孔疝

　　H.大腦鏞疝

　　I.出現左側額顳部硬腦膜外血腫

　　答案：ACEF

　　解題思路：該病人入院后病情呈進行性加重，并出現血壓升高，脈搏、呼吸減慢的顱內壓增高表現和一側瞳孔散大、對側肢體輕偏癱的腦疝的表現。對腦外傷病人入 院后應該動態地觀察病情變化，要明確判斷病情的演化，及時作出相應處理。該病人在急診室時（傷后1小時）做過頭顱CT，提示左額顳部有腦挫裂傷和少量硬腦 膜下血腫。右側顳部有顱骨骨折，右側未見血腫，中線也無移位，但這是患者傷后1小時做的檢查，現已傷后6小時，結合目前情況要考慮原左側的硬腦膜下血腫增 大，腦水腫加重。由于右側有顱骨骨折，故要考慮有硬腦膜外血腫之可能，患者出現左側瞳孔較右側大，右側錐體束征陽性，故要考慮左側鉤回疝，而不是右側顳葉 鉤回疝。枕骨大孔疝則呼吸和循環障礙出現早，繼而出現意識障礙和瞳孔變化。因此，該提問的9個備選答案中第1、3、5、6項是正確的，而第2、4、7、9 項是錯誤的，至于第8項大腦鐮疝，可能存在，也可能不存在，早期無特異的臨床表現，故該問作為無效答案。

　　提示：入院5小時（凌晨4時），患者意識障礙加重。體檢：P：76次／分，R：16次／ 分，BP：22／13kPa（16／98mmHg），GCS：8分，淺昏迷，左側瞳孔4.0mm，對光反射消失，右側瞳孔3.0mm，對光反射極弱，右側 肢體活動稍差，右側Babinski征（+）。