病歷摘要 患者男性，56歲。記憶力減退半年，逐漸出現癡呆癥狀，如注意力不易集中、表情淡漠、大小便失禁。1年前有蛛網膜下腔出血病史。入院檢查：神志清楚，反應遲鈍。腦神經正常，眼底無視乳頭水腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱，未引出病理反射。

　　第1問 該患者最有可能的診斷是

　　A.腦膿腫

　　B.腦梗塞

　　C.腦積水

　　D.腦出血

　　E.早老性癡呆

　　F.帕金森病

　　正確答案：C

　　答案解讀：正常壓力腦積水是一種腦室雖擴大，而腦脊液壓力正常的交通性腦積水綜合征。主要癥狀是步態不穩、記憶力障礙和尿失禁。多數病人癥狀呈進行性逐漸發展，有些在病情出現后，其病程為數月或幾年。病人沒有明顯頭痛，但有行為改變、癲癎或帕金森病。近期記憶喪失是最明顯的特點，病人常表現呆滯，自發性或主動性活動下降，談話、閱讀、寫作、愛好和創造性減弱，對家庭不關心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。病人中年男性，有蛛網下腔出血病史，表現為記憶力減退和大小便失禁。因此最有可能的診斷為：正常壓力性腦積水。

　　第2問 該患者目前應該做的檢查為

　　A.SPECT

　　B.腦脊液常規、生化檢查

　　C.腦血管造影

　　D.腰椎穿刺測壓

　　E.腦PET

　　F.頭顱CT、MRI

　　正確答案：B D F

　　答案解讀：最常見的檢查包括：腰穿測壓，腦脊液壓力通常不高于180mmH2O，腦脊液常規和生化檢驗，在無顱內其他病變時，腦脊液的糖、蛋白和細胞計數均在正常范圍內。腰穿放液后，如癥狀改善可提示分流有效。影像學檢查：頭顱CT 檢查是正常顱壓腦積水檢查的重要手段，它可確定腦室擴大和皮質萎縮的程度及引起腦積水的病因，同時，也是觀察術后分流效果及并發癥的最簡單、最快捷的檢查手段。典型的CT 掃描表現為腦室擴大而皮質萎縮不明顯。頭顱MRI 影像可從矢狀位、冠狀位和軸位全方位觀察較小的顱內病變，并優于CT，同時通過MRI 可觀察腦脊液的動力學變化，對腦積水進行評價。腦室周圍T1 加權像低信號改變可表明腦積水呈進展趨勢。腦PET檢查對了解腦組織代謝情況有較大幫助，對診斷顱內腫瘤意義更大。腦血管造影對該病人的臨床意義不大，故不主張進行此項檢查。

提示 該患者頭顱CT提示腦室系統（包括第四腦室)明顯擴大，腰穿腦脊液壓力200mmH2O，腦脊液常規、生化均同正常范圍。

　　第3問 該患者的診斷及其最佳處理應該為

　　A.腦積水，繼續觀察

　　B.腦積水，行腦室外引流

　　C.正常壓力腦積水，行腦室外引流

　　D.正常壓力腦積水，繼續觀察

　　E.腦積水，行腦室-腹腔分流

　　F.正常壓力腦積水，行腦室-腹腔分流

　　正確答案：E

　　提示 患者在全麻下行腦室-腹腔分流后，癥狀改善。但出院1個月后患者出現持續發熱，并且又出現癡呆癥狀和大小便失禁。

　　第4問 此時，患者可能發生

　　A.腦積水

　　B.感冒

　　C.分流管感染

　　D.分流管腹腔端包裹

　　E.分流管堵塞

　　F.分流管腦室端包裹

　　正確答案：A C D E F

　　提示 患者在全麻下行腦室-腹腔分流后，癥狀改善。但出院1個月后患者出現持續發熱，并且又出現癡呆癥狀和大小便失禁。

　　第5問 此時正確的處理為

　　A.立即更換分流管，重新做分流

　　B.行腦室-心房分流

　　C.應用敏感抗生素治療，確認感染控制后再次行腦室-腹腔分流或腦室-心房分流

　　D.拔除分流管

　　E.腰椎穿刺，腦脊液常規、培養加藥敏試驗

　　F.行抗感染治療

　　正確答案：C D E F

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