答題思路
病歷摘要：患者男性，60歲。18時聚餐，飲39度白酒約250ml（平時可飲同類酒400ml而不醉)，半小時后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴惡心，于20時來院急診。有高血壓病史8年，平時服心痛定10mg，每日三次，血壓波動在20～24／12～13.3kPa。平時無胸悶及心絞痛。體檢：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓20／10kPa。心律齊，肺聽診無異常，腹軟，劍突下壓痛（士)，無腹肌緊張，四肢活動正常。
1.提問：急診時的診斷應考慮哪些急性病？
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性胰腺炎
D.也急性胃腸炎
E．心絞痛
F.高血壓病
G．急性心肌梗塞
H．腦血管意外
I.胃穿孔
J．急性酒精中毒
答案：ABCDI
解題思路：閱讀病歷摘要可歸納出病人的特點：①老年男性病人；②有高血壓病8年；③有聚餐及飲酒誘因；④急性發(fā)作上腹痛伴惡心；⑤體檢血壓較平時略低；⑥無腹膜刺激征;⑦無肢體功能障礙。然后根據(jù)提問的要求，對備選答案中的急性疾病進行分析。提問要求考慮是哪些疾病而不是哪種疾病，所以在選擇答案時應考慮可能的范圍。而且病人是急診，且提問的是哪些急性疾病，故不必更多的考慮患者以往患過何種慢性病。在提供的10項備選答案中，高血壓病已存在8年，平時服心痛定，血壓控制在20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血壓是20／10kPa，比平時略低，而不急劇升高，雖然高血壓病是存在的，但不屬提問中的急性疾病，因此這是一個錯誤的答案。這就要求考生準確理解提問的內(nèi)容，而選出相應的答案，才不至于答非所問。患者平時可以飲39度的白酒400ml而不醉，此次病前只飲39度白酒250ml，而且病人無興奮、煩燥及嗜睡等方面的癥狀，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是個錯誤答案。而病人患病前有聚餐及飲酒的誘因，故消化系統(tǒng)的幾種疾病都是有可能的，應是正確答案。至于有無腦血管意外，應予考慮，因病人年齡60歲，有高血壓病史，加上飲酒的誘因，是有可能出現(xiàn)腦溢血或腦梗塞的，但患者無意識障礙，無瞳孔改變，無腦膜刺激征，無肢體功能障礙，故腦血管意外的可能性不大。在回答此問題時，比較困難的是有無急性心肌梗塞及心絞痛。因為沒有典型的心絞痛癥狀，亦無心電圖資料，因此很難肯定其有或無。但是患者年齡60歲，有高血壓病8年，有聚餐及飲酒誘因，出現(xiàn)陣發(fā)性上腹痛，且伴有惡心，血壓又比平時略低，這些情況對一名心血管科醫(yī)生來說，也是心血管病變的線索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表現(xiàn)為腹痛及惡心，所以是不能輕易放過的，但卻無充分的根據(jù)，因此可以暫時作為無效答案，等待有關資料補充后再進一步分析。
2.提問：急診應進行哪些主要的檢查？
A．血常規(guī)
B．床邊心電圖
C．腹部平片
D．頭顱CT檢查
E．大便常規(guī)及潛血試驗
F.血清淀粉酶測定
G．纖維胃鏡檢查
H．血清心肌酶測定
答案：ABCF
解題思路：在回答此問時，要緊密結合病歷摘要，抓住病人的特點，準確理解提問。從8項備選答案來看，檢查著重是針對兩個方面，一是腹部疾病，另一個是心血管疾病。而且是主要的檢查項目，并非全面檢查。抓住了這些，很快便可確定進行頭顱CT檢查是錯誤的，因為無該檢查的指征。圍繞著腹部的檢查有5項。血常規(guī)檢查除了能了解病人的血紅蛋白，紅細胞情況之外，還可以排除腹部感染性疾��；拍腹部平片主要能排除腹部空腔臟器穿孔和梗阻，血清淀粉酶測定目的在于排除急性胰腺炎，值得注意的是，一般在發(fā)病后4～5小時血清淀粉酶才開始升高。但作為一位老年人，有聚餐和飲酒后陣發(fā)性腹痛的病史，測定血中淀粉酶是需要的，即使是了解其基礎數(shù)值也是很有意義的。從病歷摘要看，病人無胃穿孔或消化道大出血的征象，纖維胃鏡檢查是一種介入性檢查，尚無明確的檢查指征。而對該病人是否做大便常規(guī)及潛血試驗無關緊要，可作為無效答案。所以，第1、3、6三項答案是正確的，第7項是錯誤的。圍繞著心血管疾病的檢查有兩項，作為老年高血壓病患者，有聚餐、飲酒的病因和陣發(fā)性腹痛的癥狀，需要排除心臟疾病，故做床邊心電圖是非常必要的。就心肌梗塞而言，心電圖檢查的陽性結果往往要早于心肌酶測定。血清心肌酶檢查以CK的升高最早，平均在發(fā)病后6小時開始升高，24小時達高峰，2～4天恢復到病前水平；谷一草轉(zhuǎn)氨酶（AST)一般要在發(fā)病后6～12小時始升高；乳酸脫氫酶（LDH)升高則更遲。而本例是在發(fā)病后90分鐘左右已達急診室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范圍之內(nèi)，因此不是首選的檢查。但是作為一個心血管科的醫(yī)生，雖然知道其酶是正常的亦往往要進行一次檢查，以了解其動態(tài)變化，不僅對診斷有幫助，而且可以觀察病情變化。但對一些非心血管專業(yè)的醫(yī)生可能不會考慮進行血清心肌酶檢查，也不能說錯，所以此項檢查列為無效答案較為合適。
3.提示：進一步體檢，病人神志清，頸軟無抵抗，心肺聽診無異常，腹軟，上腹部無明顯壓痛及反跳痛，無包塊，墨菲氏征陰性，叩診肝濁音界存在，四肢運動正常，病理征陰性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L。
提問：此時可以排除以下哪些疾�。�
A．急性胃炎
B.急性膽囊炎
C．急性胰腺炎
4.急性心肌梗塞
E．心絞痛
F.腦血管意外
G.胃穿孔
答案：BCFG
解題思路：回答這個問題，主要是進行鑒別診斷，測試醫(yī)生的內(nèi)科基礎知識與綜合能力。從所提供的資料看，病人神志清醒，頸軟無抵抗，亦無頭痛之主訴，四肢運動正常，病理征陰性，這些資料均提示病人的神經(jīng)系統(tǒng)無受損的表現(xiàn)，尤其是無中樞神經(jīng)定位體征。這樣就初步排除了腦血管意外的診斷。還有一點就是病人有惡心，假如是腦血管意外，導致顱內(nèi)壓升高而引起惡心，則往往合并有頭痛、血壓升高、心率減慢，而病歷和提示中這些均不存在，故從這點也可以排除腦血管意外的診斷。病人發(fā)病后雖有腹痛，但腹壁始終是柔軟的，無壓痛及反跳痛，也就是說無腹膜刺激征，且肝濁音區(qū)存在，所以胃穿孔的診斷是不能成立的。而無腹膜刺激征，加上墨菲氏征陰性、無黃疸、無向右肩的放射痛，所以急性膽囊炎也可以排除。同樣的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心絞痛、急性胃炎尚無法進行鑒別或排除。

4.提示：床邊心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2壓低0.075mv，病人出現(xiàn)胸骨下段壓榨樣疼痛。
提問：該病人明確的診斷有以下哪些？
A．急性胃炎
B．急性膽囊炎
C．急性下壁心肌梗塞
D．變異型心絞痛
E.高血壓病
F．急性心包炎
G．膽心綜合征
答案：CE
解題思路：當病人進行床邊心電圖檢查以后，發(fā)現(xiàn)心電圖STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，診斷已較明確，但仍須對ST段抬高進行鑒別，主要考慮的有急性心肌梗塞、急性心包炎、變異型心絞痛、膽心綜合征等。這四種情況的鑒別在于：急性心包炎的ST段抬高常發(fā)生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即馬鞍型，其抬高幅度較小，一般小于5mm，而且出現(xiàn)的導聯(lián)較廣泛，多數(shù)伴有竇性心動過速和低電壓，而且在急性期尚無心包積液時，可有持續(xù)胸痛及心包摩擦音，這幾點可以進行鑒別。該例ST段抬高局限于下壁導聯(lián)，呈弓背向上型，無竇性心動過速及低電壓，無心包摩擦音，因此可以排除急性心包炎。而變異型心絞痛常發(fā)生于夜間，尤其是后半夜更易發(fā)生，而此病人疼痛是在晚上20時左右。其次多數(shù)變異型心絞痛病人的發(fā)作呈定時性，尤其是在迷走神經(jīng)興奮時更易出現(xiàn)，而此病人在飲酒之后發(fā)作，心率亦較快，處于交感神經(jīng)興奮的狀態(tài)下。第三點，變異型心絞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且隨心絞痛的消失而降至正常。這里只有一次心電圖，尚無更多證據(jù)完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞來分析則更好，因為此病人有高血壓病史8年，年齡60歲，發(fā)病前有飲酒誘因，有胸骨下段壓榨樣疼痛，其ST段抬高是呈弓背向上，而且抬高達1.lmv，并有對應導聯(lián)的ST段壓低，所以診斷急性心肌梗塞是毫無疑問的。還請考生注意，提問是明確的診斷有哪些，那顯然應包括高血壓病。而膽心綜合征則罕見有ST段呈弓背向上型的抬高，所以不予考慮。

 

 

5.提示：病人仍有劍突下輕度疼痛，經(jīng)局部按摩后疼痛減輕，墨菲氏征陰性，確診為急性下壁心肌梗塞。
提問：此時的急診措施應包括以下哪些？
A．絕對臥床
B．持續(xù)吸氧
C．度冷丁75mg肌注
D.持續(xù)心電監(jiān)護
E．持續(xù)靜滴硝酸甘油
F.定期翻身
G．靜注速尿促進酒精排泄
H．極化液的應用
I．β一阻滯劑的應用
J．用西地蘭或地戈辛
答案：ABCDEF
解題思路：病人已確診為高血壓病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要盡量減少心肌氧的消耗，盡量減少梗塞的面積，保存更多的心肌，對預后有重要的意義。絕對臥床，肌注度冷丁止痛及靜滴硝酸甘油均是使身體減少做功，使回心血量減少，從而可使心肌減少做功，使心肌耗氧降低，這是十分正確的。而持續(xù)吸氧的目的是提高血氧濃度，盡量使缺氧緩解，有利于保護心肌。而心電監(jiān)護有利于心律失常的早期發(fā)現(xiàn)，便于早期處理。急性心肌梗塞時，心肌受到打擊，缺氧、損傷、壞死，勢必降低心肌的收縮能力，但在這種情況下，如果為了提高心肌的收縮功能而應用西地蘭或地戈辛，則適得其反，不但不能保護更多的心肌，反而因其強心作用，使心肌耗氧增加，擴大梗塞的面積，故在發(fā)病的第一個24小時以內(nèi)，一般來說是禁忌應用的，除非病人心衰十分嚴重，不用此類藥會導致病人死亡。該患者雖有飲酒，但并無酒精中毒癥狀，故不需靜注速尿，而且靜注速尿引起血容量減少有可能導致血壓的降低，降得太低則不利于冠脈的灌注。極化液的應用是有幫助的，在教科書中亦可以找到根據(jù)，但并非常規(guī)，急救中不用也不能算錯，故亦作為無效答案。為避免長期臥床的病人發(fā)生褥瘡而定期翻身，這是必要的。而β-阻滯劑，雖可抑制心肌收縮力，減慢傳導，根據(jù)報道，早期應用可以提高病后的生存率。但合并有傳導阻滯、竇性心動過緩，以及心功能受損較明顯者，則不用或慎用，在此藥的應用方面，尚有爭論，故作為無效答案更合適。

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