單位名稱

醫院等級

姓名

性別

出生年月

單位所屬

床位數

參加工作年月

何年何校何專業畢業           及學制、學歷、學位

申報專業（學科）

執業類別

現技術職務任職資格

及確認年月和專業

執業范圍

現技術職務任職資格

及聘任年月和專業

現黨政職務

申報專業

技術職務任職資格

高級專業技術實踐技能考試

接受幾個年度的繼續醫學教育

外語(或醫古文)成績（或免試理由）

計算機應用能力考試考核年度及成績

年度

專業

成績

任現職以來

下鄉年月

（或進修年月）

工作年度

任現職以來

年度考核等級

 從事現職務

在崗工作日數

簡述

主要

工作

經歷    

任

現

職

以

來

主

要

的

論

文

題    目（第幾作者）

期刊名稱及發表年月    

CN刊號及出版社省市

論文要求：1. 限第一作者；    2. 須有國內統一CN刊號；   3.不含增刊、專刊、特刊等；

          4.不包括個案報道、綜述、科普性文章、論文摘要等；      

任現

職以

來學

術專

著（

含譯

著）

專著（譯著）名稱及出版日期

出版物刊號及出版社名稱

字數（萬字）

任現

職以

來獲

科技

成果

獎

題    目

獲獎年份、等級和授獎單位

第幾作者

本

單

位

推

薦

意

見

公示期（7天以上）及公示意見等：