病歷 2
患者，女性，21歲，未婚，有性生活。因“停經(jīng)56天，間歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月經(jīng)規(guī)律4/25-28天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2005年6月20日。近一周無誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，1-3次/天，每次持續(xù)10-30分鐘，能自行緩解，3天前去私人醫(yī)院檢查，尿HCG（+)，B超提示早孕，給以藥物流產(chǎn)，今晨10時，給予口服米索3片后，出現(xiàn)持續(xù)腹痛，無胚胎流出，再次B超檢查考慮葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。 體格檢查：體溫36.80C，血壓95/55mmHg，心率88次/分，，心肺無異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方3橫指可觸及質(zhì)中包塊，活動，表面光滑，輕壓痛。婦科檢查：陰道暢，少量血性分泌物，宮頸光滑，口閉，子宮增大如孕16周大小，表面光滑，質(zhì)中，有輕壓痛。雙附件未觸及異常。輔助檢查：血紅蛋白120g/L，尿HCG（+)。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。
◆最可能的診斷是什么？
◆應(yīng)排除哪些疾病？
◆需進一步作什么處理？
病歷 2答案 子宮平滑肌瘤變性
◆ 可能的診斷：
1.葡萄胎（侵蝕性)
(1)病人有停經(jīng)，HCG（+)
(2)子宮明顯大于正常停經(jīng)月份
(3)盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。
2.妊娠合并子宮肌瘤(肌瘤變性)
(1)病人自覺腹部增大已近一年，以為發(fā)胖未在意
(2)停經(jīng)后未覺腹部有明顯增大
(3)停經(jīng)后有間歇性腹痛，可能提示有肌瘤紅色變性可能。（妊娠時易發(fā)生肌瘤紅色變性)
(4)盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清。
◆ 鑒別診斷
1)、子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清；
2)、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時包塊較大時擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤。
3)、盆腔炎性包塊:盆腔感染病史，反復(fù)腹痛，可有發(fā)熱，包塊與子宮粘連有壓痛，抗炎治療效果好。
◆ 治療：
1)第一步：立即清宮術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)探針無法進入宮腔，手術(shù)無法進行，故葡萄胎值得懷疑。
2)經(jīng)全科討論后有剖腹手術(shù)探查指針：術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮增大如孕16周大小，前壁囊性感，漿膜表面無紫藍色，切開前壁見巨大肌瘤突向?qū)m腔，呈多房囊性內(nèi)見透明粘液，部分肌瘤呈玻璃樣透明變性，給以完整挖除肌瘤，與宮腔相通，右側(cè)后壁近宮角部見孕囊，予完整刮出見典型絨毛。常規(guī)縫合子宮。術(shù)后病檢回報子宮平滑肌瘤變性（玻璃樣及囊性變性)。術(shù)后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止復(fù)發(fā)。