江蘇省護士執業注冊健康體檢表
姓 名
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性 別
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出生年月
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半年內免冠
1寸照片
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身份證號碼
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聯系電話
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工作單位（畢業院校）
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請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√）
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精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴重的神經官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經系統疾病 有□無□
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內
科
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血壓
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/ mmHg
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心臟
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醫師意見
簽字
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呼吸系統
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腹部器官
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神經系統
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其他
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外
科
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身高
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cm
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體重
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Kg
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醫師意見
簽字
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皮膚
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頸部
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脊柱
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四肢關節
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肛門生殖器
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其他
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眼
科
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裸眼視力
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右
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矯正視力
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右
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色覺功能
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醫師意見
簽字
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左
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左
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眼底
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其他
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耳
鼻
喉
科
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聽力
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左耳 米 右耳 米
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醫師意見
簽字
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唇腭
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嗅覺
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耳鼻咽喉
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其他
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心電圖檢查
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醫師簽名：
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胸部X線檢查
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醫師簽名：
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腹部超聲檢查
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醫師簽名：
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化驗單粘貼處
（必查項目：血常規、肝功能、腎功能）
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體檢醫院公章
主檢醫師簽字： 年 月 日
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湘公網安備 43012102000043號