附件2

湖南省護士延續注冊

申請審核表

姓 名：_________________
執 業 機 構：_________________
護士執業證書編號：_________________

湖南省衛生廳制

填 表 說 明

1．本表供申請護士延續注冊使用。
2．用鋼筆或者簽字筆填寫，內容真實，字跡清晰。
3．本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由聘用醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。
4．表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。
5．申請人學歷，填寫護理或者助產專業最高學歷。
6．申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7．申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者
其他。
8．申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、
主任護師、未評定。
9．使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。