附件2
四川省衛生專業高級技術資格評審綜合信息表
單位：___________ 申報層次(正/副高)：___________
醫院級別：___________ 鄉鎮或邊遠貧困山區（是/否）：___________
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姓 名
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專 業 組
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序 號
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地 區
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性 別
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出生年月
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參工時間
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行政職務
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本 專 業
學 歷
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學 歷
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畢業時間
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學 制
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學 校
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學習專業
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是否脫產
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現從事專業
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現技術職稱
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取得資格時間
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聘任時間
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計算機考試
級別及成績
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外 語考試
級別及成績
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留學國及時間
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是否鍛煉
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國務院
特殊津貼
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省優專家
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學術技術
帶 頭 人
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勞動模范
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副高考試分數
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副高考試年度
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近三年繼續
教育平均學分
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參加何種學術團體及職務
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任 現 職 以 來 專 業 工 作 時 間、工 作 量、帶 教 等 業 務 工 作 情 況
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一、本專業工作時間（周數/年）診治（預防控制）人數（人次/年）等業務工作情況描述
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時 間
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名 稱
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例數
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本人作用
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二、診治疑難危重病例
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三、實施較大手術
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四、開展新技術
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五、處理突發公共衛生事件
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任 現 職 以 來 獲 獎 科 研 項 目 情 況
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獲 獎 項 目
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獲獎名稱
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獲獎等級
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排名
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年度
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公 開 發 表 論 文、論 著 情 況
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類別
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文章（著作）名稱
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所在欄目
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雜志（出版社）名稱
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排名
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刊號
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年月
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近五年年度考核結論
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單位
審查
意見
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情況屬實，同意申報。
審核人：
（蓋章）
年 月 日
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市州
衛生
行政
部門
審核
意見
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以上填報內容與網絡申報信息一致。
審核人：
（蓋章）
年 月 日
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注：1、學術技術帶頭人應填至市（州）、廳級以上，如市帶頭人、省后備人選等；2、獲獎項目應填入縣級以上項目，論文獎項一般不填入欄目；3、論文、論著“類別”欄填A或B類；4、首頁須雙面印制。
四川省衛生廳職稱改革領導小組辦公室制
湘公網安備 43012102000043號