附件3：
評審衛生技術職務任職資格情況簡表（樣表）
填報單位：（蓋章） 擬評審資格： 上級職改部門審查（蓋章）
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姓名
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性別
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民族
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出生年月
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現所在單位及崗位
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參加工作時間
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年 月
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從事本專業工作年限
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年
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現從事專業
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行政職務
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現任專業技術職務
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取得資格時間
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年 月
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聘任時間
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年 月
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學習經歷（限中專以上
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畢業學校
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畢 業時 間
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專 業
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學制
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學歷
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學位
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外
語
成
績
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語
種
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等
級
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合格證
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分 數
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考 試
時 間
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國 家
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省 級
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計算機考試成績
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考試時間
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臨床技能考試成績
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考試時間
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本單位
本系列
本級職
務空崗
數
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單 位 推 薦 意 見
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任現
職以
來考
核情
況
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年 度
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考核結果
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本單位同級職務人數
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本人在同級人員中的排列名次
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定量計分結果
排 序
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考核推薦小組
投票結果
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單位正式推
薦排列名次
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總計分
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排列
名次
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投票
人數
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同意
票數
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評審
類型
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正常晉升：□ 破格晉升：破總專業年限 □ 破學歷 □
破臺階年限 □ 破限額 □
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繼續教
育學分
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年 度
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一類學分
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任職
近五
年來
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出勤日
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診治病人數
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二類學分
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病歷數
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住院
病歷
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甲級病歷
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%
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參加萬名醫師支援農村建設情況
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基層單位名稱
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工作時間
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手術
臺次
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術者或第一助手臺次
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大中型手術臺次
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任現
職后
發表
主要
論著
論文
（限
第一
作者
論文
）
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名 稱
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發表刊物及時間
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工
作
簡
歷
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國
家
級
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省
級
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任現職后主要專業技術成績（對照評審條件填寫）
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獲專業
技術榮
譽稱號
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名 稱
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授 予 機 關
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授 予 時 間
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社會
學術
團體
兼職
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學術團體名稱及兼任職務
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起 止 時 間
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單位人事部門
負責人簽字
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公示后單位
負責人簽字
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