附件3：
評審衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)任職資格情況簡表（樣表）
填報單位：（蓋章） 擬評審資格： 上級職改部門審查（蓋章）
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姓名
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性別
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民族
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出生年月
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現(xiàn)所在單位及崗位
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參加工作時間
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年 月
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從事本專業(yè)工作年限
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年
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現(xiàn)從事專業(yè)
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行政職務(wù)
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現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)
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取得資格時間
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年 月
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聘任時間
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年 月
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學(xué)習(xí)經(jīng)歷（限中專以上
）
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畢業(yè)學(xué)校
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畢 業(yè)時 間
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專 業(yè)
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學(xué)制
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學(xué)歷
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學(xué)位
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外
語
成
績
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語
種
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等
級
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合格證
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分 數(shù)
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考 試
時 間
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國 家
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省 級
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計算機考試成績
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考試時間
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臨床技能考試成績
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考試時間
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本單位
本系列
本級職
務(wù)空崗
數(shù)
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單 位 推 薦 意 見
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任現(xiàn)
職以
來考
核情
況
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年 度
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考核結(jié)果
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本單位同級職務(wù)人數(shù)
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本人在同級人員中的排列名次
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定量計分結(jié)果
排 序
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考核推薦小組
投票結(jié)果
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單位正式推
薦排列名次
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總計分
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排列
名次
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投票
人數(shù)
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同意
票數(shù)
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評審
類型
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正常晉升：□ 破格晉升：破總專業(yè)年限 □ 破學(xué)歷 □
破臺階年限 □ 破限額 □
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繼續(xù)教
育學(xué)分
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年 度
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一類學(xué)分
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任職
近五
年來
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出勤日
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診治病人數(shù)
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二類學(xué)分
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病歷數(shù)
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住院
病歷
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甲級病歷
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%
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參加萬名醫(yī)師支援農(nóng)村建設(shè)情況
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基層單位名稱
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工作時間
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手術(shù)
臺次
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術(shù)者或第一助手臺次
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大中型手術(shù)臺次
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任現(xiàn)
職后
發(fā)表
主要
論著
論文
（限
第一
作者
論文
）
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名 稱
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發(fā)表刊物及時間
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工
作
簡
歷
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國
家
級
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省
級
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任現(xiàn)職后主要專業(yè)技術(shù)成績（對照評審條件填寫）
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獲專業(yè)
技術(shù)榮
譽稱號
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名 稱
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授 予 機 關(guān)
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授 予 時 間
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社會
學(xué)術(shù)
團體
兼職
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學(xué)術(shù)團體名稱及兼任職務(wù)
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起 止 時 間
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單位人事部門
負責(zé)人簽字
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公示后單位
負責(zé)人簽字
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